What are the mechanisms of action, uses, and contraindications of anticoagulants, such as warfarin (coumarin), aspirin (acetylsalicylic acid), clopidogrel (Plavix), dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis), and edoxaban (Savaysa), and when should they be suspended before surgeries in patients with impaired renal function or high risk of bleeding?

Anticoagulantes: Mecanismos de Acción, Usos, Contraindicaciones y Manejo Perioperatorio

Mecanismos de Acción

Los anticoagulantes actúan en diferentes puntos de la cascada de coagulación, desde la inhibición de la síntesis de factores hasta el bloqueo directo de enzimas específicas.

Antagonistas de Vitamina K (Warfarina)

• Inhiben la síntesis hepática de factores de coagulación dependientes de vitamina K (II, VII, IX, X) 1
• Requieren monitoreo frecuente con INR debido a su ventana terapéutica estrecha 1
• Múltiples interacciones con alimentos y medicamentos 2

Antiagregantes Plaquetarios

• Aspirina (ácido acetilsalicílico): Inhibe irreversiblemente la ciclooxigenasa plaquetaria, bloqueando la síntesis de tromboxano A2 1
• Clopidogrel (Plavix): Antagonista del receptor P2Y12, bloqueando la activación plaquetaria mediada por ADP 1

Anticoagulantes Orales Directos (DOACs)

• Dabigatran (Pradaxa): Inhibidor directo de trombina con 80% de eliminación renal 1
• Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis), Edoxaban (Savaysa): Inhibidores directos del Factor Xa 1, 2
• Ventajas: No requieren monitoreo rutinario, inicio rápido de acción (2-4 horas), vida media corta (5-15 horas) 1, 2
• Unión a proteínas plasmáticas: Apixaban y rivaroxaban >90%, edoxaban 55% 3

Usos Clínicos

Los anticoagulantes están indicados principalmente para prevención de eventos tromboembólicos en fibrilación auricular, tratamiento de tromboembolismo venoso y prevención postoperatoria.

• Fibrilación auricular no valvular: DOACs son preferidos sobre warfarina 1, 4
• Tromboembolismo venoso agudo y prevención postoperatoria 1, 5
• Válvulas cardíacas mecánicas: Warfarina es el tratamiento de elección 1
• Síndrome coronario agudo con stents: Terapia dual o triple con antiagregantes 1

Contraindicaciones

Las contraindicaciones absolutas incluyen sangrado activo severo, trombocitopenia inducida por heparina para heparinas, e insuficiencia renal severa para DOACs con alta eliminación renal.

Contraindicaciones Generales

• Sangrado activo con compromiso hemodinámico 1
• Cirugía o procedimiento con alto riesgo de sangrado incontrolable 1
• Trombocitopenia severa (<50,000/μL) 1

Contraindicaciones Específicas por Fármaco

• Dabigatran: Contraindicado si ClCr <30 mL/min 1, 6
• Rivaroxaban/Apixaban: Precaución si ClCr <30 mL/min, ajuste de dosis necesario 6
• Heparinas: Contraindicadas en trombocitopenia inducida por heparina (HIT) 1

Suspensión Preoperatoria

Para cirugías electivas, los DOACs deben suspenderse según el riesgo de sangrado del procedimiento y la función renal del paciente, sin necesidad de terapia puente en la mayoría de casos.

Algoritmo para DOACs

Procedimientos de Bajo Riesgo de Sangrado

• Suspender la noche anterior (última dosis 24 horas antes) para todos los DOACs independientemente del tipo 1
• Ejemplos: Cirugía de cataratas, inyecciones oculares, procedimientos dentales menores 7
• Reiniciar 6-8 horas después del procedimiento si hemostasia adecuada 1

Procedimientos de Alto Riesgo de Sangrado

Para rivaroxaban, apixaban y edoxaban:

• Suspender 3 días antes (72 horas) si función renal normal (ClCr ≥50 mL/min) 1
• Suspender 4 días antes si ClCr 30-50 mL/min 1

Para dabigatran (mayor eliminación renal):

• ClCr >50 mL/min: Suspender 4 días antes 1
• ClCr 30-50 mL/min: Suspender 5 días antes 1
• ClCr <30 mL/min: Contraindicado, considerar alternativa 1

Procedimientos de Muy Alto Riesgo

• Neurocirugía intracraneal, anestesia neuroaxial: Suspender 4-5 veces la vida media del fármaco 1
• Para dabigatran con ClCr >50 mL/min: 5 días; ClCr 30-50 mL/min: 6 días 1

Manejo de Warfarina

Suspender warfarina 3-5 días antes de cirugía, monitoreando INR diariamente hasta alcanzar ≤1.5 el día del procedimiento. 1

• Iniciar HBPM o heparina no fraccionada 1 día después de suspender warfarina, cuando INR <2.0 1
• Terapia puente solo está indicada en pacientes de muy alto riesgo tromboembólico: válvulas mecánicas, ACV previo, CHA₂DS₂-VASc ≥5, TEV en últimos 3 meses 1
• Evidencia reciente muestra que la terapia puente aumenta sangrado sin reducir trombosis en la mayoría de pacientes 1

Manejo de Antiagregantes Plaquetarios

• Aspirina: Generalmente continuar para procedimientos de bajo-moderado riesgo 1
• Clopidogrel: Suspender 5-7 días antes si riesgo de sangrado alto 1
• Terapia dual (aspirina + clopidogrel): Considerar continuar aspirina sola en pacientes con stents recientes (<6 meses) 1

Reinicio Postoperatorio

Reiniciar anticoagulación lo antes posible después de lograr hemostasia adecuada, balanceando el riesgo trombótico contra el riesgo de sangrado.

DOACs

• Bajo riesgo de sangrado: Reiniciar 6-8 horas después del procedimiento 1
• Alto riesgo de sangrado: Reiniciar 48-72 horas después, usar HBPM profiláctica en el interim si alto riesgo trombótico 1
• Ventaja de DOACs: Efecto anticoagulante completo en 2-4 horas, sin necesidad de terapia puente 1

Warfarina

• Reiniciar día 1-2 postoperatorio con dosis de mantenimiento más 50% adicional por 2 días consecutivos 1
• Continuar HBPM/heparina hasta INR terapéutico (≥2.0) 1

Consideraciones Especiales en Insuficiencia Renal

En pacientes con función renal deteriorada, ajustar dosis de DOACs y prolongar tiempo de suspensión preoperatoria.

• Dabigatran con ClCr 30-50 mL/min: Dosis reducida 110-150 mg una vez al día por 2-3 días, luego 150 mg dos veces al día 6
• Apixaban es preferido en insuficiencia renal moderada por menor eliminación renal (27%) 6, 3
• Dosis reducida de apixaban: 2.5 mg dos veces al día si ≥2 criterios: edad ≥80 años, peso ≤60 kg, creatinina ≥1.5 mg/dL 6

Reversión en Emergencias

Para sangrado severo o cirugía urgente, usar agentes de reversión específicos cuando estén disponibles, priorizando medidas locales de hemostasia primero.

Reversión de Warfarina

• Complejo protrombínico de 4 factores (PCC): Preferido sobre plasma fresco congelado por corrección más rápida de INR y menor volumen 1
• Vitamina K intravenosa u oral (4-5 mg) para sangrado no severo 1

Reversión de DOACs

• Idarucizumab (Praxbind): Antagonista específico de dabigatran, reversión completa en minutos 1, 8
• Andexanet alfa: Reversión de inhibidores de Factor Xa (apixaban, rivaroxaban, edoxaban) 1, 8
• Indicaciones: Hemorragia gastrointestinal severa, hemorragia intracraneal, cirugía de emergencia con riesgo significativo de sangrado 1
• Precaución: Andexanet alfa asociado con 10% de eventos trombóticos en 30 días; reiniciar anticoagulación lo antes posible 1
• PCC de 4 factores: Alternativa si agentes específicos no disponibles 1

Reversión de Antiagregantes

• Transfusión plaquetaria: Puede no ser efectiva si medicamento activo presente en circulación 1
• Desmopresina y antifibrinolíticos pueden apoyar hemostasia sin revertir efecto antiagregante 1

Trampas Comunes y Precauciones

• No usar terapia puente rutinariamente con DOACs: Aumenta sangrado sin beneficio trombótico 1
• No usar PCC rutinariamente para DOACs antes de cirugía de emergencia: Reservar para sangrado activo severo 1
• Verificar función renal antes de cada decisión: Especialmente crítico para dabigatran 1
• No suspender anticoagulación innecesariamente: Procedimientos de muy bajo riesgo (inyecciones oculares) pueden realizarse sin suspender 7
• Evitar andexanet alfa en cirugía que requiere anticoagulación: Bypass cardiopulmonar, cirugía vascular no cardíaca 1
• Monitorear hemoglobina cada 4-6 horas después de sangrado hasta estabilización 6