Điều trị tăng cholesterol máu ở bệnh nhân nữ 60 tuổi với LDL-C 5.1 mmol/L (197 mg/dL)
Bắt đầu ngay lập tức liệu pháp statin cường độ trung bình đến cao kết hợp với thay đổi lối sống tích cực, vì mức LDL-C ≥190 mg/dL (4.9 mmol/L) đòi hỏi điều trị thuốc bất kể có hay không có các yếu tố nguy cơ khác. 1, 2
Đánh giá ban đầu cần thiết
Trước khi bắt đầu điều trị, cần đánh giá:
- Nguy cơ tim mạch tuyệt đối 10 năm để phân tầng nguy cơ (nguy cơ cao ≥20%, nguy cơ trung bình 10-20%, nguy cơ thấp <10%) 1
- Sàng lọc các nguyên nhân thứ phát gây tăng cholesterol: suy giáp, hội chứng thận hư, bệnh gan tắc mật, đái tháo đường 3
- Tiền sử gia đình để đánh giá tăng cholesterol máu gia đình dị hợp tử (FH), vì có thể cần điều trị tích cực hơn 3, 4
- Men gan (ALT/AST) và creatine kinase (CK) làm giá trị nền trước khi bắt đầu statin 5
Thuốc điều trị chính - Statin
Liều khởi đầu
Bắt đầu ngay với statin cường độ trung bình đến cao:
Khuyến cáo này có bằng chứng Class I, Level B từ American Heart Association, vì LDL-C ≥190 mg/dL đòi hỏi điều trị thuốc bất kể có hay không có bệnh tim mạch hoặc các yếu tố nguy cơ khác 1, 2
Mục tiêu điều trị
- Mục tiêu LDL-C <100 mg/dL (2.6 mmol/L) ở bệnh nhân không có bệnh tim mạch xơ vữa hoặc các yếu tố nguy cơ chính khác 1, 3, 2
- **Mục tiêu LDL-C <70 mg/dL (1.8 mmol/L)** nếu bệnh nhân có nguy cơ rất cao (bệnh mạch vành, đái tháo đường, hoặc nguy cơ tuyệt đối 10 năm >20%) 1
- Nghiên cứu gần đây cho thấy giảm LDL-C xuống mức thấp tới 0.5 mmol/L (21 mg/dL) vẫn an toàn và có lợi ích, không có ngưỡng dưới nào mà lợi ích ngừng lại 6, 7
Thay đổi lối sống đồng thời
Phải thực hiện đồng thời với điều trị thuốc, không trì hoãn điều trị thuốc để chờ thay đổi lối sống:
- Chế độ ăn: Giảm chất béo bão hòa xuống <7% tổng năng lượng, cholesterol <200 mg/ngày, loại bỏ acid béo chuyển hóa, tăng trái cây, rau, ngũ cốc nguyên hạt, sản phẩm sữa ít béo, cá, đậu, và protein nạc 1, 2
- Kiểm soát cân nặng: Duy trì/đạt BMI 18.5-24.9 kg/m² và vòng eo <35 inches (89 cm) 1, 2
- Hoạt động thể chất: Tối thiểu 30 phút hoạt động cường độ trung bình hầu hết các ngày trong tuần 1, 3, 8
- Có thể xem xét bổ sung: Plant sterols/stanols 2 g/ngày như liệu pháp bổ sung 3
Theo dõi và điều chỉnh liều
- Kiểm tra lại lipid máu sau 4-12 tuần sau khi bắt đầu statin để đánh giá hiệu quả điều trị 3, 2, 5
- Theo dõi men gan và triệu chứng cơ: Đặc biệt ở bệnh nhân có tiền sử bệnh gan hoặc sử dụng rượu 5
- Nếu không đạt mục tiêu LDL-C với liều statin ban đầu:
Điều trị bổ sung nếu cần
Khi nào thêm Ezetimibe
Thêm ezetimibe 10 mg mỗi ngày nếu:
- LDL-C vẫn không đạt mục tiêu sau khi tăng liều statin tối đa 3, 5
- Bệnh nhân không dung nạp statin liều cao 5
- Uống ít nhất 2 giờ trước hoặc 4 giờ sau khi dùng thuốc gắn kết acid mật 5
Xem xét điều trị HDL-C thấp hoặc non-HDL-C cao
- Niacin hoặc fibrate có thể hữu ích khi HDL-C thấp (<50 mg/dL) hoặc non-HDL-C cao (>130 mg/dL) sau khi đạt mục tiêu LDL-C 1, 2
- Omega-3 fatty acids (2-4 g EPA+DHA mỗi ngày) có thể xem xét nếu triglyceride cao 2
Các biện pháp phòng ngừa bổ sung
- Kiểm soát huyết áp: Mục tiêu <120/80 mmHg 1, 2
- Sàng lọc đái tháo đường 2
- Aspirin 81 mg mỗi ngày nếu nguy cơ tim mạch 10 năm >10% và huyết áp được kiểm soát 1, 2
Lưu ý quan trọng
- Không có tác dụng phụ nghiêm trọng khi giảm LDL-C xuống mức rất thấp - không có nguy cơ gia tăng đột quỵ xuất huyết, ung thư, đái tháo đường mới khởi phát, hoặc tổn thương gan khi LDL-C giảm xuống mức thấp 6
- Liệu pháp apheresis lipoprotein chỉ dành cho các trường hợp kháng trị với LDL-C >200 mg/dL (có bệnh mạch vành) hoặc >300 mg/dL (không có bệnh mạch vành) mặc dù đã dùng liệu pháp tối đa có thể dung nạp 9
- Theo dõi lâu dài: Kiểm tra lipid máu hàng năm khi đã đạt mục tiêu và ổn định, tiếp tục củng cố thay đổi lối sống tại mỗi lần khám 3