What is the management for abdominal distension in a patient with chronic constipation?

Manejo de la Distensión Abdominal en Pacientes con Estreñimiento Crónico

Para pacientes con estreñimiento crónico que presentan distensión abdominal, el tratamiento debe enfocarse primero en resolver el estreñimiento subyacente con polietilenglicol (PEG) como agente de primera línea, ya que la distensión es frecuentemente una consecuencia directa del estreñimiento y mejorará con la normalización del tránsito intestinal. 1

Enfoque Terapéutico Escalonado

Primera Línea: Laxantes Osmóticos

• El PEG es el agente recomendado con mayor fuerza de evidencia para el estreñimiento crónico idiopático, con respuesta durable demostrada durante 6 meses 1
• Iniciar con 17 g diarios, ajustando según respuesta sintomática 1
• El PEG es preferible sobre la lactulosa porque esta última puede exacerbar la distensión y flatulencia debido a la fermentación bacteriana 1, 2
• Los efectos secundarios del PEG incluyen distensión abdominal, heces sueltas, flatulencia y náuseas, pero generalmente son mejor tolerados que otros agentes 1

Suplementos de Fibra: Uso Selectivo

• Evitar la fibra si el paciente ya presenta distensión abdominal significativa, ya que la flatulencia es un efecto secundario común 1
• Si se usa fibra, el psyllium es el único suplemento con evidencia de efectividad 1
• Asegurar hidratación adecuada con el uso de fibra 1
• La fibra puede considerarse solo para estreñimiento leve o en combinación con PEG una vez que la distensión mejore 1

Segunda Línea: Cuando Fallan los Agentes de Venta Libre

Si el PEG no proporciona alivio adecuado después de un ensayo apropiado:

Secretagogos intestinales:

• Linaclotida 72-145 μg diarios, titulando hasta 290 μg según respuesta 1, 2
• Actúa sobre receptores GC-C para estimular secreción de cloruro y acelerar el tránsito intestinal 1, 2
• Puede tener beneficio adicional para el dolor abdominal 1, 2
• La diarrea puede ocurrir en un subgrupo de pacientes 1

Plecanatida:

• 3 mg diarios como dosis inicial y máxima 1
• Mecanismo similar a linaclotida 1

Prucaloprida:

• Agonista selectivo de receptores 5-HT4 que aumenta la motilidad colónica 2
• 1-2 mg diarios, titulando hasta 2 mg según respuesta 1, 2
• Los efectos secundarios (cefalea, dolor abdominal, náuseas, diarrea) son generalmente transitorios 2

Laxantes Estimulantes: Solo Uso a Corto Plazo

• Bisacodyl o picosulfato de sodio se recomiendan únicamente para uso a corto plazo (≤4 semanas) o como terapia de rescate 1
• Bisacodyl 5 mg diarios, máximo 10 mg 1
• El uso prolongado puede causar dependencia y disminución de la función intestinal natural 2, 3
• Evitar el uso crónico de senna por las mismas razones 2, 3

Consideraciones Críticas para la Distensión Abdominal

Evaluación de Causas Subyacentes

• Excluir obstrucción mecánica, lo cual ocasionalmente requiere una dieta baja en fibra o incluso líquida si la radiología no es concluyente 1
• Evaluar el efecto de medicamentos sobre la motilidad intestinal, especialmente opioides y anticolinérgicos 1
• Considerar sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO), particularmente con organismos productores de metano, que pueden contribuir al estreñimiento y crear un ciclo que requiere abordar ambas condiciones 4

Modificaciones Dietéticas

• Las dietas bajas en FODMAPs pueden ayudar a reducir la distensión abdominal al disminuir la fermentación bacteriana y la producción de gas 4, 2
• Sin embargo, evitar dietas restrictivas en pacientes desnutridos 4, 2
• El aceite de menta puede ayudar con el dolor y la incomodidad asociados 4, 2

Manejo de Casos Refractarios

Para pacientes con estreñimiento severo que no responden a las terapias convencionales:

• Considerar antagonistas periféricos de receptores μ-opioides (PAMORAs) como metilnaltrexona para casos severos, especialmente en estreñimiento inducido por opioides 4, 2
• La terapia de biofeedback mejora los síntomas en más del 70% de los casos de trastornos defecatorios 4
• Evaluación con pruebas anorrectales si no hay respuesta a agentes de venta libre 5

Errores Comunes a Evitar

• No usar lactulosa como primera línea debido a la producción de gas por fermentación que empeora la distensión 2, 3
• Evitar el uso prolongado de laxantes estimulantes que pueden empeorar los problemas de motilidad intestinal con el tiempo 2, 3
• No aumentar la fibra agresivamente en pacientes con distensión preexistente sin antes mejorar el tránsito intestinal 1, 6
• No ignorar la posibilidad de trastornos defecatorios que requieren biofeedback en lugar de más laxantes 4, 5

Algoritmo de Tratamiento Práctico

1. Iniciar PEG 17 g diarios como primera línea 1
2. Titular dosis según respuesta y tolerancia 1
3. Si respuesta inadecuada después de 4-6 semanas, agregar o cambiar a secretagogo intestinal (linaclotida o plecanatida) 1, 2
4. Reservar laxantes estimulantes solo para rescate o uso ocasional 1
5. Si persiste refractario, considerar prucaloprida para casos que requieren procinético específico 2
6. Evaluar para trastornos defecatorios si no hay respuesta a tratamiento médico 4, 5