What preoperative management is recommended for a patient with a high Revised Cardiac Risk Index (RCRI)?

Manejo Preoperatorio del Paciente con Índice de Riesgo Cardíaco Revisado (RCRI) Alto

Los pacientes con RCRI ≥3 requieren monitoreo cardíaco integral con medición de troponina preoperatoria y a las 24 y 48 horas postoperatorias, evaluación de capacidad funcional, y optimización médica agresiva con betabloqueadores y estatinas, sin necesidad de pruebas de estrés rutinarias ni revascularización coronaria preoperatoria. 1

Definición de Riesgo Alto

• RCRI ≥3 puntos predice un riesgo de 40.2% de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), incluyendo lesión miocárdica después de cirugía no cardíaca (MINS), infarto de miocardio, paro cardíaco o muerte cardíaca 1
• El RCRI tradicional define riesgo elevado como ≥1% de MACE, pero un RCRI >1 identifica pacientes que requieren estratificación adicional 2
• Los seis componentes del RCRI (cada uno vale 1 punto) son: historia de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cerebrovascular, diabetes insulinodependiente, disfunción renal crónica (creatinina >2.0 mg/dL), y cirugía de alto riesgo 1, 3

Evaluación Preoperatoria Obligatoria

Evaluación Clínica Básica

• Documentar presión arterial, frecuencia cardíaca y examen físico cardíaco dentro de las 2 horas previas a la cirugía en todos los pacientes de alto riesgo 1
• Obtener ECG de 12 derivaciones preoperatorio en pacientes con enfermedad coronaria conocida, arritmias significativas, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular, o síntomas cardiovasculares activos 2

Evaluación de Laboratorio

• Medir troponina cardíaca preoperatoria (esencial como valor basal para comparación) 1
• Realizar biometría hemática completa y función renal 1
• Obtener perfil de coagulación (tiempo de protrombina, recuento plaquetario) 1
• Considerar medición de péptidos natriuréticos (NT-proBNP o BNP) para mejorar la estratificación de riesgo, con mejora del índice c-estadístico de 0.08-0.15 comparado con RCRI solo 3

Evaluación de Capacidad Funcional

• Evaluar capacidad funcional usando el Duke Activity Status Index (DASI) o la prueba de dos tramos de escaleras, ya que la capacidad funcional es un predictor independiente de riesgo perioperatorio 1, 3
• Pacientes con capacidad funcional <4 METs tienen 1.63 veces mayor riesgo de muerte, infarto, insuficiencia cardíaca aguda o arritmias potencialmente mortales 3
• Un puntaje DASI ≤34 se asocia con mayor probabilidad de muerte o infarto a 30 días 3

Pruebas de Estrés: Cuándo NO Realizarlas

• Las pruebas de estrés NO deben realizarse de rutina en pacientes con riesgo elevado que tienen capacidad funcional adecuada o en pacientes de bajo riesgo 2
• Las pruebas de estrés solo deben considerarse si los resultados anormales llevarían a revascularización coronaria, cambios en medicación o cancelación quirúrgica 1, 3
• La revascularización coronaria preoperatoria NO reduce el riesgo de MACE o mortalidad cardíaca perioperatoria 2
• La angiografía coronaria preoperatoria rutinaria NO está recomendada 1

Excepción para Pruebas de Estrés

• En pacientes selectos con RCRI ≥2, capacidad funcional pobre o desconocida, y cirugía de riesgo elevado, las pruebas de estrés farmacológico pueden considerarse solo si identificarían enfermedad de tronco principal izquierdo o enfermedad multivaso severa con FEVI reducida 2

Optimización Médica Perioperatoria

Medicamentos que DEBEN Continuarse

• Continuar betabloqueadores en todos los pacientes que ya los toman crónicamente (Recomendación Clase I) 4, 1
• Continuar estatinas en todos los pacientes que actualmente las toman (Recomendación Clase I) 4, 1
• Es razonable continuar inhibidores de la ECA o ARA-II perioperatoriamente (Recomendación Clase IIa) 1

Consideraciones Especiales sobre Betabloqueadores

• Para pacientes con ≥1 factor de riesgo que no toman betabloqueadores, considerar iniciar dosis baja (bisoprolol 2.5-5 mg/día) 1 mes antes de la cirugía, titulado a frecuencia cardíaca <70 latidos/min y presión arterial sistólica ≥120 mmHg 5
• Evitar hipotensión arterial (presión arterial media <60 mmHg) por períodos prolongados (>30 minutos), ya que se asocia con aumento significativo de complicaciones postoperatorias y muerte 4

Monitoreo Postoperatorio

• Medir troponina cardíaca a las 48-72 horas después de la cirugía en todos los pacientes de alto riesgo (RCRI ≥2) 1, 3
• Usar el puntaje Apgar quirúrgico <7 para identificar pacientes que requieren monitoreo con biomarcadores independientemente del RCRI preoperatorio 1, 3
• Considerar terapia dirigida por objetivos hemodinámicos en pacientes con alto riesgo cardíaco y quirúrgico 4

Consideraciones Especiales por Tipo de Cirugía

Cirugía Vascular

• El RCRI tiene mal desempeño en pacientes de cirugía vascular, subestimando el riesgo cardíaco en 1.7 a 7.4 veces 1
• Considerar herramientas alternativas como el Vascular Study Group Cardiac Risk Index (VSG-CRI) o la calculadora Gupta MICA para estos pacientes 1, 3

Cirugía Torácica

• Usar el Thoracic Revised Cardiac Risk Index (ThRCRI) en lugar del RCRI estándar para cirugía torácica, ya que proporciona evaluación de riesgo más precisa con factores ponderados específicos para esta población 1, 3

Manejo Anestésico

• Considerar anestesia neuroaxial (sola) en ausencia de contraindicaciones, ya que reduce el riesgo de mortalidad y morbilidad perioperatoria en 29% comparado con anestesia general 4
• Considerar analgesia neuroaxial para manejo del dolor postoperatorio en ausencia de contraindicaciones 4

Manejo del Dolor

• Los AINEs, especialmente inhibidores COX-2, NO deben usarse como analgésicos de primera línea en pacientes con cardiopatía isquémica o accidente cerebrovascular 4

Advertencias Importantes

• La cirugía de emergencia aumenta el riesgo cardíaco independientemente del puntaje RCRI, y el enfoque debe estar en la optimización médica perioperatoria inmediata en lugar de pruebas extensivas 3
• No retrasar cirugías necesarias para realizar pruebas cardíacas que no cambiarán el manejo 6
• La evaluación de función ventricular izquierda está indicada en pacientes con síntomas cardíacos inexplicados o cambios en el estado clínico, pero NO de rutina en pacientes estables 2