How to manage a patient with severe thrombocytopenia (platelet count less than 25,000/μL) and an obstructive ureteral calculus?

Manejo de Nefrostomía en Trombocitopenia Severa

Recomendación Principal

En un paciente con trombocitopenia severa (<25,000/μL) y obstrucción ureteral por cálculo, se debe realizar nefrostomía percutánea con soporte transfusional de plaquetas para mantener un recuento ≥40,000-50,000/μL durante el procedimiento. 1, 2

Algoritmo de Manejo Basado en Recuento Plaquetario

Recuento Plaquetario ≥50,000/μL

• Proceder directamente con nefrostomía percutánea sin transfusión plaquetaria profiláctica 1, 3
• La tasa de éxito técnico de la nefrostomía percutánea es >95% cuando se accede a sistemas colectores dilatados 1
• El sangrado clínicamente significativo ocurre con mayor frecuencia en pacientes con trombocitopenia, pero es manejable a este nivel 1

Recuento Plaquetario 25,000-50,000/μL

• Transfundir plaquetas antes del procedimiento para alcanzar ≥40,000-50,000/μL 1, 2
• Obtener recuento plaquetario post-transfusional para confirmar que se alcanzó el nivel deseado 1
• Mantener plaquetas disponibles inmediatamente en caso de sangrado intraoperatorio o postoperatorio 1
• Las guías de la Sociedad Americana de Oncología Clínica establecen que procedimientos invasivos mayores requieren recuentos de 40,000-50,000/μL 1, 3

Recuento Plaquetario <25,000/μL

• Transfundir plaquetas agresivamente para mantener recuento ≥40,000-50,000/μL durante todo el procedimiento 2, 3
• Considerar transfusión de múltiples unidades si el paciente está aloinmunizado 1
• Tener plaquetas histocompatibles disponibles si hay historia de refractariedad transfusional 1
• Monitorear hemoglobina/hematocrito diariamente para detectar sangrado oculto 2

Consideraciones Técnicas del Procedimiento

Acceso y Técnica

• La mayoría de operadores utilizan ultrasonido para acceso inicial, seguido de fluoroscopia para colocación del tubo de nefrostomía 1
• Evitar punción de cáliz superior cuando sea posible para reducir riesgo de neumotórax (más común con abordaje intercostal) 1
• La tasa de complicaciones relacionadas con nefrostomía percutánea es generalmente baja (6.3-10% en la mayoría de series) 1

Complicaciones Hemorrágicas Específicas

• Hematuria leve está presente en aproximadamente 50% de pacientes después de nefrostomía percutánea 1
• Sangrado clínicamente significativo (hacia sistema colector o retroperitoneo) es menos común pero ocurre más frecuentemente en pacientes con trombocitopenia 1
• Las guías de mejora de calidad de la Sociedad de Radiología Intervencionista establecen umbrales para complicaciones: hemorragia que requiere transfusión después de nefrostomía sola en 4%, lesión vascular que requiere embolización o nefrectomía en 1% 1

Manejo de Sangrado Persistente Post-Procedimiento

• Si ocurre sangrado persistente, considerar evaluación arteriográfica para anormalidades de arteria renal (pseudoaneurismas, fístulas, extravasación franca) 1
• Estas lesiones vasculares usualmente pueden tratarse mediante embolización transcatéter 1
• Mantener soporte transfusional plaquetario hasta que el sangrado se resuelva 2, 3

Trampas Críticas a Evitar

• No realizar el procedimiento sin confirmar recuento plaquetario post-transfusional adecuado 1
• No asumir que una sola unidad de plaquetas será suficiente - verificar siempre el incremento plaquetario 1
• Evitar AINEs y agentes antiplaquetarios que reducen función plaquetaria 2, 3
• No proceder si hay coagulopatía concurrente sin corregirla primero - pacientes con anormalidades de coagulación asociadas tienen mayor probabilidad de sangrado significativo 1
• Suspender anticoagulantes si el paciente los está recibiendo - el riesgo de sangrado supera el beneficio durante el procedimiento 1

Manejo de la Obstrucción Ureteral

• La nefrostomía percutánea sirve como descompresión inicial antes de terapia quirúrgica definitiva cuando el paciente se convierte en candidato apropiado 1
• Considerar biopsia con cepillo al momento de la intervención para confirmar estenosis benigna si hay sospecha de malignidad 1
• El manejo quirúrgico definitivo debe diferirse hasta que la trombocitopenia se resuelva o mejore significativamente 1, 3

Monitoreo Post-Procedimiento

• Vigilar signos vitales y sitio de punción estrechamente en las primeras 24 horas 1
• Monitorear hemoglobina/hematocrito para detectar sangrado oculto 2
• Mantener recuento plaquetario >50,000/μL durante el período post-operatorio inmediato 2, 3
• Evaluar función renal seriadamente - la mejoría de creatinina confirma descompresión exitosa 4