Tratamiento de la Neuropatía Postherpética
Para adultos mayores con neuropatía postherpética, inicie con gabapentina 300 mg el día 1,600 mg el día 2, y 900 mg el día 3, titulando hasta 1800-3600 mg/día en dosis divididas, o utilice parches de lidocaína al 5% como alternativa de primera línea, especialmente en pacientes ancianos con comorbilidades. 1, 2
Tratamientos de Primera Línea
Gabapentina (Opción Oral Preferida)
El Colegio Americano de Médicos recomienda gabapentina como tratamiento farmacológico oral de primera línea para la neuropatía postherpética, con eficacia demostrada en el rango de 1800-3600 mg/día, sin beneficio adicional demostrado por encima de 1800 mg/día 1, 2
La FDA aprueba el siguiente esquema de titulación: Día 1: 300 mg una vez; Día 2: 600 mg/día (300 mg dos veces al día); Día 3: 900 mg/día (300 mg tres veces al día), con titulación posterior hasta 1800 mg/día (600 mg tres veces al día) según necesidad 2
En pacientes ancianos, la Sociedad Americana de Geriatría recomienda iniciar con dosis más bajas (100-200 mg/día) y titular gradualmente, monitorizando somnolencia, mareo y confusión mental 1, 3
El intervalo máximo entre dosis no debe exceder 12 horas 2
Parches de Lidocaína al 5% (Opción Tópica Ideal para Ancianos)
La Sociedad Americana de Geriatría recomienda los parches de lidocaína al 5% como la opción ideal para pacientes ancianos, ofreciendo excelente eficacia (NNT = 2) con absorción sistémica mínima 1, 3
Los parches pueden aplicarse durante 12-24 horas en las áreas afectadas, siendo particularmente adecuados para pacientes con áreas de dolor localizadas 1
Esta opción es especialmente valiosa en pacientes con múltiples comorbilidades debido a la ausencia de efectos sistémicos y ausencia de interacciones medicamentosas 4
Antidepresivos Tricíclicos
La nortriptilina tiene excelente eficacia (NNT = 2.64) y es preferible a la amitriptilina debido a mejor tolerabilidad con beneficio analgésico equivalente 1, 3
Iniciar con 10-25 mg al acostarse, aumentando cada 3-7 días hasta dosis final de 25-100 mg al acostarse según tolerancia 1
Los efectos anticolinérgicos pueden limitar la dosis, particularmente en pacientes ≥65 años 1
Tratamientos de Segunda Línea
Pregabalina
Considerar si el paciente tiene respuesta inadecuada a gabapentina, con NNT de 4.93 1
Dosis efectiva típicamente 150-600 mg/día en dos dosis divididas, iniciando con 150 mg/día y titulando después de 1-2 semanas 4, 1
La pregabalina tiene farmacocinética lineal y dosificación más directa que gabapentina, pudiendo proporcionar analgesia más rápidamente 4
Tramadol
Muestra eficacia con NNT de 4.76 1
Iniciar con 50 mg una o dos veces al día, aumentando 50-100 mg/día en dosis divididas cada 3-7 días según tolerancia 4
Dosis máxima 400 mg/día (100 mg cuatro veces al día); en pacientes >75 años, máximo 300 mg/día 4
Advertencia: Disminuye el umbral convulsivo y puede interactuar con ISRS/IRSN causando síndrome serotoninérgico 4
Opioides
Oxicodona, morfina de liberación prolongada y metadona muestran eficacia (NNT = 2.67) pero no deben usarse como agentes de primera línea debido a riesgos de pronocicepción, deterioro cognitivo, depresión respiratoria, cambios endocrinos/inmunológicos y potencial de abuso 1, 3
Reservar para pacientes que no han respondido a medicamentos de primera línea 4
Opciones Tópicas Adicionales
Capsaicina
El parche de capsaicina al 8% puede proporcionar alivio del dolor durante al menos 12 semanas 1, 3
Para minimizar efectos secundarios (eritema y dolor), aplicar lidocaína al 4% durante 60 minutos antes de la aplicación de capsaicina 1, 3
La crema de capsaicina de baja concentración (0.075%) puede aplicarse 3-4 veces al día durante 6 semanas 1
Terapia Combinada
Cuando un solo agente proporciona alivio inadecuado, la terapia combinada (por ejemplo, morfina con gabapentina) puede ser más efectiva, permitiendo dosis más bajas de cada medicamento con efectos aditivos 1, 3
Agregar un medicamento de una clase diferente en lugar de cambiar para pacientes con respuesta parcial 5
Ajustes en Insuficiencia Renal
El ajuste de dosis es obligatorio en pacientes con función renal comprometida ya que la gabapentina se elimina casi exclusivamente por excreción renal 2
Para aclaramiento de creatinina ≥60 mL/min: 900-3600 mg/día en tres dosis 2
Para aclaramiento 30-59 mL/min: 400-1400 mg/día en dos dosis 2
Para aclaramiento 15-29 mL/min: 200-700 mg/día en dosis única 2
Para aclaramiento <15 mL/min: 100-300 mg/día en dosis única 2
Pacientes en hemodiálisis requieren dosis suplementaria post-diálisis (125-350 mg) después de cada 4 horas de hemodiálisis 2
Tratamientos NO Recomendados
La lamotrigina NO está recomendada para neuropatía postherpética debido a falta de evidencia convincente de eficacia y riesgo de erupción cutánea asociada 1, 3
Los corticosteroides NO deben usarse para neuropatía postherpética establecida, ya que no proporcionan beneficio y exponen a los pacientes a efectos adversos innecesarios incluyendo hiperglucemia, osteoporosis, hipertensión e inmunosupresión 1
Consideraciones Especiales en Ancianos
Siempre ajustar la dosis según la función renal en pacientes ancianos para prevenir toxicidad 3
Monitorizar estrechamente efectos secundarios neurológicos (somnolencia, mareo, confusión) que son particularmente problemáticos en adultos mayores 3
Los tratamientos tópicos son particularmente valiosos debido a efectos sistémicos mínimos 3
Existe mayor efecto terapéutico en pacientes ≥75 años, posiblemente debido a mayor exposición a gabapentina resultante de disminución de la función renal relacionada con la edad 2
Enfoques No Farmacológicos
- La terapia cognitivo-conductual, hipnosis, y terapia física y ocupacional pueden ser beneficiosas como terapias complementarias 1, 3