Is it worth performing Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) with extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) support in patients with severe aortic stenosis who are at high risk for surgical aortic valve replacement?

TAVI con Soporte de ECMO: No Está Recomendado de Rutina

El uso rutinario de bomba extracorpórea (ECMO) como soporte durante TAVI no está respaldado por guías clínicas y debe reservarse exclusivamente para situaciones de rescate en shock cardiogénico refractario, no como estrategia planificada.

Evidencia de Guías Clínicas

Las guías europeas de valvulopatías no mencionan el uso electivo de ECMO como soporte durante TAVI 1. Las recomendaciones establecen que:

• TAVI debe realizarse solo en hospitales con cirugía cardíaca disponible in situ 1, lo cual sugiere que el soporte mecánico circulatorio planificado no es parte del procedimiento estándar
• Los pacientes deben permanecer en cuidados intensivos al menos 24 horas post-procedimiento con monitoreo hemodinámico estrecho 1, pero esto no implica soporte con ECMO

Experiencia Reportada: Solo Casos de Rescate

La única evidencia disponible sobre ECMO y TAVI proviene de reportes de casos aislados donde ECMO se utilizó como puente de emergencia en pacientes con:

• Shock cardiogénico durante intervención coronaria de alto riesgo previa a TAVI 2
• Estenosis aórtica severa con enfermedad coronaria crítica y fracción de eyección deteriorada 2

Este uso fue de rescate, no planificado 2.

Por Qué No Vale la Pena Como Estrategia Rutinaria

1. Tasas de Éxito Sin Soporte Mecánico Son Excelentes

• Éxito procedural del 90-93.8% en centros experimentados sin ECMO 1, 3
• Mortalidad a 30 días de 5-18% por vía transfemoral sin soporte mecánico 1
• Reducción de mortalidad del 55% comparado con terapia estándar (HR 0.55) sin necesidad de ECMO 4

2. ECMO Añade Complicaciones Significativas

El uso de ECMO conlleva riesgos propios que no están justificados en TAVI electivo:

• Complicaciones vasculares ya ocurren en 10-15% de TAVI transfemoral 1, 3 - ECMO aumentaría este riesgo
• Riesgo de ACV de 3-9% en TAVI estándar 1, 3 - ECMO podría incrementarlo por anticoagulación adicional
• Sangrado y complicaciones de acceso vascular inherentes a cánulas de ECMO de gran calibre

3. Selección Adecuada de Pacientes Elimina la Necesidad

Las guías enfatizan que la selección correcta del paciente por un equipo multidisciplinario 1, 3 es fundamental:

• Pacientes con expectativa de vida <1 año no deben recibir TAVI 1, 5
• Aquellos con comorbilidades que impidan mejoría en calidad de vida deben excluirse 1, 5
• Evaluación hemodinámica cuidadosa pre-procedimiento identifica pacientes de muy alto riesgo 1

Cuándo Considerar Soporte Mecánico (Situaciones Excepcionales)

El soporte con ECMO solo tiene sentido en escenarios muy específicos:

Indicaciones de Rescate (No Planificadas)

• Shock cardiogénico refractario durante el procedimiento que no responde a inotrópicos/vasopresores 2
• Colapso hemodinámico durante intervención coronaria previa necesaria antes de TAVI 2
• Puente temporal en paciente con estenosis aórtica crítica y descompensación aguda mientras se estabiliza para TAVI 2

Alternativas Superiores al ECMO Planificado

Para pacientes de muy alto riesgo que requieren TAVI urgente:

• TAVI urgente durante la misma hospitalización en insuficiencia cardíaca aguda refractaria tiene mortalidad a 30 días similar a TAVI electivo 6
• Éxito de implantación del 96.3% en TAVI urgente sin ECMO 6
• Optimización médica agresiva pre-procedimiento es más efectiva que soporte mecánico planificado 6

Trampa Común a Evitar

No confundir "paciente de alto riesgo" con "necesidad de ECMO". Los pacientes de alto riesgo quirúrgico (EuroSCORE ≥15-20% o STS ≥10%) 5, 3 son precisamente aquellos que más se benefician de TAVI sin cirugía 4, no aquellos que requieren ECMO.

Algoritmo de Decisión

1. Evaluar candidato a TAVI con equipo multidisciplinario 1
2. Si paciente es candidato apropiado (sintomático, expectativa >1 año, anatomía adecuada) → TAVI estándar sin ECMO 1, 3
3. Si paciente desarrolla shock durante procedimiento → ECMO de rescate 2
4. Si paciente tiene shock cardiogénico pre-procedimiento → Estabilizar primero, luego TAVI urgente 6 o ECMO como puente a TAVI 2
5. Si paciente es demasiado inestable incluso con soporte → Reconsiderar si TAVI mejorará calidad de vida 1, 5