TAVI con Apoyo de Bomba Extracorpórea: No Está Indicado
El uso rutinario de bomba extracorpórea (circulación extracorpórea) durante TAVI no está recomendado y contradice los principios fundamentales del procedimiento transcatéter, que fue diseñado específicamente como alternativa mínimamente invasiva a la cirugía con circulación extracorpórea. Las guías actuales no mencionan ni respaldan el uso de soporte de bomba extracorpórea durante TAVI, y esta práctica eliminaría las ventajas principales del procedimiento transcatéter 1.
Fundamento del TAVI Como Procedimiento Mínimamente Invasivo
- TAVI fue desarrollado específicamente para pacientes de alto riesgo quirúrgico que no pueden tolerar cirugía convencional con circulación extracorpórea 1
- El procedimiento transcatéter evita la esternotomía, la circulación extracorpórea, y el pinzamiento aórtico que caracterizan la cirugía convencional 1
- En pacientes inoperables, TAVI demostró superioridad sobre tratamiento médico con reducción de mortalidad a 1 año (HR 0.58), 2 años (HR 0.50), 3 años (HR 0.53) y 5 años (HR 0.50) 2
Indicaciones Actuales de TAVI
TAVI está indicado en pacientes con estenosis aórtica severa sintomática que cumplen criterios específicos de riesgo quirúrgico:
- Riesgo quirúrgico prohibitivo: ≥50% riesgo de mortalidad o morbilidad irreversible a 30 días, o factores como fragilidad, radioterapia previa, aorta de porcelana, enfermedad hepática o pulmonar severa 1
- Alto riesgo quirúrgico: STS score ≥8% como alternativa razonable a cirugía 1, 3
- Pacientes con impedimento mecánico para cirugía (aorta de porcelana, radiación torácica previa) tienen mejores resultados con TAVI que pacientes frágiles con enfermedad multiorgánica 1
Contraindicaciones y Consideraciones Anatómicas
Las contraindicaciones generales de TAVI incluyen:
- Anillo aórtico <18 o >25 mm para válvulas expandibles con balón, <20 o >27 mm para autoexpandibles 1
- Válvulas bicúspides por riesgo de despliegue incompleto 1
- Calcificación valvular asimétrica severa 1
- Estenosis coronaria proximal severa no susceptible de intervención percutánea 1
Cuando Considerar Cirugía Convencional (Con Circulación Extracorpórea)
La cirugía convencional con circulación extracorpórea sigue siendo el estándar para:
- Pacientes de riesgo quirúrgico bajo a moderado con estenosis aórtica severa sintomática 4, 3
- Pacientes que requieren cirugía aórtica ascendente concomitante o agrandamiento del anillo 1
- Pacientes jóvenes con válvula bicúspide que requieren reemplazo de aorta ascendente 1
- Enfermedad coronaria compleja que requiere revascularización quirúrgica simultánea 1
Evidencia de Seguridad y Eficacia
- En pacientes de alto riesgo quirúrgico, meta-análisis de 1,494 pacientes mostró mortalidad equivalente entre TAVI y cirugía a 2 años (HR 1.03) y 5 años (HR 0.83) 2
- TAVI en pacientes con disfunción ventricular severa (FEVI ≤30%) es seguro con recuperación rápida de función sistólica (de 25±4% a 34±10% al alta) 5
- Complicaciones mayores de TAVI incluyen: mortalidad 3-5%, ACV 6-7%, complicaciones vasculares 17%, sangrado mayor, y necesidad de marcapasos (2-43% según tipo de válvula) 1
Trampa Clínica Crítica
Si un paciente requiere soporte hemodinámico con bomba extracorpórea para tolerar el procedimiento, esto indica que:
- El paciente probablemente no es candidato apropiado para TAVI 1
- La expectativa de vida es <1 año o probabilidad de "supervivencia con beneficio" <25% a 2 años, lo cual contraindica TAVI 1
- Debe considerarse tratamiento médico paliativo en lugar de intervención 1
La única excepción potencial sería el uso de balón de contrapulsación intra-aórtico o soporte circulatorio percutáneo temporal (Impella, ECMO) como puente a TAVI en pacientes con shock cardiogénico o edema pulmonar refractario, pero esto es diferente al uso rutinario de circulación extracorpórea quirúrgica 1.