What is the treatment for a patient with a suspected catheter-related bloodstream infection where the blood culture is positive for Candida, but the catheter tip culture could not be obtained?

Tratamiento de Candidemia con Hemocultivo Positivo sin Cultivo de Punta de Catéter

Debe remover el catéter inmediatamente e iniciar terapia antifúngica sistémica por al menos 14 días después del primer hemocultivo negativo, independientemente de si se obtuvo o no el cultivo de la punta del catéter. 1

Manejo Inmediato

Remoción del Catéter

• La remoción del catéter es obligatoria en infecciones por Candida, ya que estas especies forman biopelículas en dispositivos intravasculares que son refractarias al tratamiento antifúngico sistémico solo 1, 2, 3
• El diagnóstico definitivo de infección relacionada a catéter requiere el mismo organismo en hemocultivo periférico y cultivo de punta, PERO cuando el hemocultivo es positivo para Candida sin otra fuente identificable, el catéter debe considerarse la fuente más probable 1
• La ausencia del cultivo de punta no cambia la conducta: si hay candidemia y un catéter central presente, este debe removerse 1, 4, 3

Obtención de Hemocultivos Adicionales

• Obtenga al menos 2 hemocultivos periféricos adicionales antes de iniciar antifúngicos para documentar la magnitud de la fungemia 1
• Si el catéter aún está in situ, obtenga hemocultivos pareados (uno del catéter y uno periférico) antes de la remoción 1

Terapia Antifúngica Sistémica

Selección del Antifúngico

• Inicie una equinocandina (caspofungina, micafungina o anidulafungina) como terapia empírica inicial para candidemia relacionada a catéter 5, 3
• Caspofungina: dosis de carga de 70 mg IV el día 1, seguido de 50 mg IV diarios 5
• Fluconazol puede usarse si el paciente está estable hemodinámicamente y no ha recibido azoles previamente, pero las equinocandinas son preferibles inicialmente 2, 3
• Anfotericina B liposomal es una alternativa en casos de resistencia o intolerancia a otros agentes 6, 3

Duración del Tratamiento

• Continúe la terapia antifúngica por al menos 14 días DESPUÉS del primer hemocultivo negativo 1, 5, 3
• Obtenga hemocultivos de seguimiento cada 48-72 horas hasta documentar negativización 1, 3
• En pacientes neutropénicos, el tratamiento puede necesitar prolongarse hasta la resolución de la neutropenia 1, 5

Evaluación de Complicaciones

Búsqueda de Infecciones Metastásicas

• Realice evaluación oftalmológica para descartar endoftalmitis por Candida dentro de la primera semana de tratamiento, ya que ocurre frecuentemente y puede causar pérdida de la visión 2
• Considere ecocardiograma transesofágico si hay bacteremia persistente después de 72 horas de tratamiento apropiado y remoción del catéter, para descartar endocarditis 1
• Evalúe para trombosis séptica, artritis, neumonía embólica y flebitis trombótica supurativa en el sitio de inserción 2

Criterios de Infección Complicada

Si hay evidencia de cualquiera de estos hallazgos, el tratamiento debe extenderse a 4-6 semanas 1:

• Trombosis séptica
• Endocarditis
• Osteomielitis
• Bacteremia persistente >72 horas después de remoción del catéter y terapia apropiada

Consideraciones Especiales

Cuando la Remoción del Catéter es Problemática

• En pacientes con acceso vascular limitado (ej. hemodiálisis), la remoción sigue siendo el estándar de oro 6, 3
• Algunos estudios sugieren la posibilidad de terapia de "lock" con anfotericina B liposomal combinada con terapia sistémica, pero esto NO es el estándar y solo debe considerarse en casos excepcionales con consulta a infectología 6, 3
• La mortalidad de candidemia es aproximadamente 30%, por lo que la preservación del catéter NO debe priorizarse sobre la vida del paciente 3

Reinserción de Catéter

• Espere hasta completar al menos 48 horas de terapia antifúngica apropiada y obtener hemocultivos negativos antes de reinsertar un nuevo catéter 1
• Idealmente, inserte el nuevo catéter en un sitio diferente 1

Errores Comunes a Evitar

• NO espere el resultado del cultivo de punta para iniciar tratamiento: la candidemia documentada con catéter presente es suficiente para actuar 1, 3
• NO intente preservar el catéter en infecciones por Candida: a diferencia de estafilococos coagulasa-negativos, Candida requiere remoción obligatoria 1, 2
• NO use solo fluconazol empíricamente: las equinocandinas tienen mejor actividad antibiopelícula y deben ser la primera línea 2, 3
• NO olvide la evaluación oftalmológica: la endoftalmitis por Candida es una complicación frecuente y devastadora 2