What is the intraoperative management for a patient with hypotension undergoing surgery?

Penanganan Intraoperatif Hipotensi

Pertahankan mean arterial pressure (MAP) ≥60 mmHg pada pasien berisiko selama operasi, dan tangani hipotensi berdasarkan penyebab yang mendasarinya menggunakan vasopresor yang sesuai setelah optimalisasi volume. 1

Target Tekanan Darah Intraoperatif

• MAP harus dipertahankan ≥60 mmHg pada pasien berisiko tinggi untuk mencegah cedera ginjal akut, cedera miokard, infark miokard, dan kematian 1
• Tekanan darah sistolik harus dijaga ≥90-100 mmHg untuk mencegah komplikasi organ 1
• Tingkatkan target MAP ketika tekanan vena atau kompartemen meningkat (misalnya posisi Trendelenburg, insuflasi gas peritoneal, tekanan intraabdomen tinggi) dengan menambahkan nilai tekanan kompartemen ke target MAP 1
• Pada pasien dengan hipertensi sebelumnya, pertimbangkan target MAP yang lebih tinggi berdasarkan tekanan darah baseline pasien 1

Algoritma Penanganan Hipotensi Intraoperatif

Langkah 1: Optimalisasi Volume Terlebih Dahulu

• Koreksi deplesi volume darah sepenuhnya sebelum memberikan vasopresor 2, 3
• Gunakan terapi cairan goal-directed dengan monitoring stroke volume untuk memandu resusitasi cairan 2
• Gunakan kristaloid seimbang (Ringer Laktat atau Plasmalyte) dengan kecepatan 1-2 ml/kg/jam 4
• Hindari saline 0,9% karena meningkatkan risiko asidosis hiperkloremik dan disfungsi ginjal 4

Langkah 2: Identifikasi Penyebab Hipotensi

Tangani hipotensi berdasarkan penyebab yang mendasari: 1

• Vasodilatasi: gunakan vasopresor
• Hipovolemia: berikan cairan (jika responsif terhadap cairan)
• Bradikardia: atasi gangguan irama
• Cardiac output rendah: pertimbangkan inotropik

Langkah 3: Pilihan Vasopresor

Norepinefrin adalah vasopresor lini pertama setelah status volume dioptimalkan: 1, 2, 5

• Memberikan efek vasokonstriktor dan agonis beta-1 untuk mendukung kontraktilitas jantung 2
• Dosis pemeliharaan rata-rata: 2-4 mcg/menit (0,5-1,4 mcg/kg/menit) 5, 3
• Titrasi untuk mencapai MAP ≥60-65 mmHg 2, 5
• Dapat diberikan melalui akses vena perifer sementara sambil memasang akses vena sentral 5

Fenilefrin sebagai alternatif: 1, 6

• Bolus intravena: 50-250 mcg 6
• Infus kontinu: 0,5-1,4 mcg/kg/menit 6
• Perhatian: dapat menyebabkan bradikardia refleks dan menurunkan cardiac output, sehingga mungkin mengurangi perfusi organ meskipun tekanan darah meningkat 1

Efedrin: 1

• Mengalami takifilaksis dengan penggunaan berulang 1
• Kurang disukai dibandingkan norepinefrin untuk perlindungan organ 1

Monitoring Intraoperatif

• Pertimbangkan monitoring tekanan darah arteri kontinu karena dapat membantu mengurangi keparahan dan durasi hipotensi dibandingkan monitoring intermiten 1
• Pasang jalur arteri untuk monitoring kontinu pada pasien yang memerlukan vasopresor 5
• Gunakan kombinasi sinergis monitoring CVP dan stroke volume variation (SVV) untuk panduan hemodinamik 4
• Monitor untuk responsivitas cairan sebelum memberikan cairan tambahan, karena sekitar 50% pasien hipotensi tidak responsif terhadap cairan 5

Peringatan Penting dan Kesalahan yang Harus Dihindari

• Jangan gunakan vasopresor sebagai terapi lini pertama tanpa memastikan status volume yang adekuat 2, 4
• Jangan hindari vasopresor sepenuhnya ketika hipotensi menetap meskipun volume adekuat, karena hipotensi berkepanjangan menyebabkan cedera organ 2
• Jangan tunda inisiasi vasopresor sambil menunggu resusitasi cairan tambahan pada pasien dengan hipotensi berat, karena dapat mengancam jiwa 5
• Ketika hipotensi terjadi selama pemeliharaan CVP rendah (misalnya operasi hepatobilier), tangani dengan vasopresor bukan bolus cairan untuk menghindari peningkatan CVP dan perdarahan bedah 4
• Jangan tangani hipotensi akibat epidural atau nitrogliserin dengan cairan berlebihan; gunakan vasopresor 4
• Hindari hipotensi ketika menangani hipertensi intraoperatif 1

Pertimbangan Khusus

• Pada pasien dengan risiko kardiovaskular tinggi, pertimbangkan target MAP yang lebih tinggi (75 mmHg) untuk mengurangi cedera miokard 1
• Pada pasien usia lanjut (≥65 tahun), target MAP 95-100 mmHg dapat mengurangi delirium pascaoperasi hingga 50% 1
• Hipotensi pascaoperasi sering tidak terdeteksi dan mungkin lebih penting daripada hipotensi intraoperatif karena sering berkepanjangan dan tidak diobati 1