Manejo Anestésico para TAVI con Soporte de Bomba Extracorpórea en Estenosis Aórtica Severa
Recomendación Principal
El uso rutinario de bomba extracorpórea (bypass cardiopulmonar) NO está recomendado durante TAVI, y debe reservarse únicamente como terapia de rescate en caso de colapso hemodinámico intraprocedimiento. 1, 2, 3
Contexto Crítico sobre Soporte Extracorpóreo
- El soporte con ECMO o bypass cardiopulmonar NO es práctica estándar durante TAVI y aumenta significativamente el riesgo de complicaciones vasculares y accidente cerebrovascular sin beneficio demostrado en mortalidad o calidad de vida 3
- La tasa de éxito procedural en centros experimentados es 90-93.8% SIN soporte mecánico 3
- El bypass electivo puede utilizarse raramente en pacientes con mayor probabilidad de no tolerar el marcapaso ventricular rápido y la hipotensión, pero esto representa casos excepcionales 1
- Si el paciente requiere soporte extracorpóreo planificado, considere cirugía convencional (SAVR) en lugar de TAVI 2
Estrategia Anestésica Óptima
Selección del Tipo de Anestesia
La sedación consciente es preferible a la anestesia general en pacientes de alto riesgo sometidos a TAVI transfemoral, siempre que se cumplan criterios específicos. 1
Ventajas de Sedación Consciente vs. Anestesia General:
- Menor requerimiento de inotrópicos/vasopresores 1
- Estancia hospitalaria más corta 1
- Tiempos procedurales más cortos 1
- Movilización más temprana del paciente 1
- Detección inmediata de eventos neurológicos adversos 1
Criterios para Sedación Consciente (todos deben cumplirse):
- Abordaje transfemoral exclusivamente 1
- Centro altamente experimentado (NO como estrategia inicial de un programa TAVI) 1
- Acceso vascular adecuado (no limítrofe) 1
- Paciente capaz de permanecer inmóvil y en decúbito supino 1
- Sin barreras cognitivas o de lenguaje 1
- Sin dolor crónico ni obesidad mórbida 1
- NO requiere guía con ecocardiografía transesofágica durante el despliegue valvular 1
Anestesia General: Indicaciones Absolutas
Use anestesia general cuando: 1, 4, 5
- Se requiere ecocardiografía transesofágica para guiar el despliegue valvular 1
- Abordaje transapical, transaórtico directo o subclavio 1, 5
- Acceso vascular limítrofe o comprometido 1
- Paciente con barreras para cooperación (cognitivas, lenguaje, incapacidad de permanecer inmóvil) 1
Evaluación Preanestésica Crítica
Factores Predictores de Inestabilidad Intraprocedimiento
Identifique estos factores de alto riesgo que predicen colapso hemodinámico: 1
- Fracción de eyección deprimida 1
- Presiones pulmonares elevadas 1
- Insuficiencia mitral o tricuspídea significativa 1
- Revascularización incompleta 1
- Circulación coronaria o cerebral dependiente de colaterales 1
- Enfermedad pulmonar crónica 1
- Insuficiencia cardíaca 1
- Enfermedad renal aguda/crónica 1
Evaluación de Vía Aérea Obligatoria
En TODOS los pacientes, especialmente aquellos con sedación consciente, evalúe la facilidad/dificultad de asegurar la vía aérea emergentemente durante compromiso cardiovascular. 1
- Considere la obstrucción potencial del equipo (brazo en C) que limita el acceso completo a la vía aérea 1
- Revise alergias, particularmente al contraste yodado 1
Principios de Manejo Hemodinámico
Objetivo Anestésico Primario
Prevenir hipotensión prolongada es el objetivo clave del manejo anestésico. 1
Protocolo Farmacológico
Use las menores dosis de los medicamentos mínimos necesarios para controlar dolor y ansiedad. 1
- Los pacientes son ancianos, frágiles y con múltiples comorbilidades 1
- Con dispositivos de menor perfil, el dolor postoperatorio es mínimo, especialmente con abordaje transfemoral 1
Algoritmo de Extubación Rápida (Fast-Track)
Para pacientes con anestesia general, siga algoritmos de extubación rápida permitiendo extubación inmediata en la sala de intervención cuando sea factible. 1
Criterios de Extubación Inmediata:
- Temperatura central adecuada ≥36°C 1
- Hemodinámicamente estable 1
- Sin sangrado activo del sitio de drenaje 1
Preparación para Complicaciones
Estrategia de Acceso para Bypass de Emergencia
En pacientes con compromiso hemodinámico mayor anticipado, revise las opciones de acceso para instituir bypass cardiopulmonar rápido ANTES del procedimiento. 1
- Para acceso transfemoral, la cánula arterial puede colocarse fácilmente por la misma arteria femoral 1
- Tenga disponibilidad inmediata de perfusionistas cardíacos 1
Manejo de Complicaciones Específicas
Oclusión Coronaria (Rara pero Catastrófica):
- Más probable con alturas coronarias bajas (típicamente <10 mm), senos estrechos y/o valvas aórticas voluminosas 1
- Considere cableado profiláctico de las coronarias en estos pacientes 1
- Realice valvuloplastia con balón de tamaño similar a la válvula TAVI esperada mientras realiza aortografía de raíz simultánea para evaluar movimiento de valvas respecto a ostia coronarios 1
Taponamiento Cardíaco, Ruptura Aórtica, Disección Aórtica Aguda:
- Requieren acceso inmediato a bypass cardiopulmonar 1
- Tenga plan de canulación discutido previamente 1
Monitoreo Intraprocedimiento
Monitoreo Estándar
- Monitoreo hemodinámico invasivo central 1
- Catéter de arteria pulmonar (en casos seleccionados) 1
- Ecocardiografía transesofágica (si anestesia general) o transtorácica (si sedación consciente) 1
Conversión de Sedación a Anestesia General
La conversión ocurre en aproximadamente 5% de los casos. 6
Indicaciones de Conversión:
- Complicaciones procedurales (embolización valvular, problemas vasculares, posicionamiento valvular) 4, 6
- Fibrilación ventricular refractaria 4
- Incomodidad o inquietud del paciente 4, 6
Nota crítica: Cuando ocurre conversión por complicación, el evento que requiere anestesia general afecta significativamente los resultados, con mortalidad intraprocedimiento reportada. 6
Cuidado Postprocedimiento
Monitoreo Postoperatorio Inmediato
Todos los pacientes requieren monitoreo hemodinámico estrecho en UCI por al menos 24 horas post-procedimiento. 3, 7
Complicaciones Postoperatorias Frecuentes
- Disfunción renal aguda (11-16% de casos) 4, 7
- Bloqueo auriculoventricular avanzado (9-16% de casos, 6% requieren marcapaso) 4, 7
- Accidente cerebrovascular (1-2% de casos) 4, 7
- Insuficiencia cardíaca (20% de casos) 7
Manejo de Líquidos Postoperatorio
Mantenga hidratación adecuada y evite administración temprana de diuréticos para minimizar insuficiencia renal. 1
Consideraciones Especiales por Abordaje
Abordaje Transapical
- Prevención de hipertensión postoperatoria es crucial para disminuir riesgo de sangrado o ruptura ventricular 1
- Requiere analgesia postoperatoria para dolor de toracotomía 1
- Manejo de tubo de toracostomía y su remoción subsecuente 1