What is the most important factor for treatment and prognosis in liver transplantation?

Factores Más Importantes para el Tratamiento y Pronóstico en Trasplante Hepático

El pronóstico en trasplante hepático depende fundamentalmente de tres factores críticos: el momento oportuno del trasplante (determinado por el puntaje MELD), la selección adecuada del receptor, y el manejo de complicaciones postoperatorias tempranas, con tasas de supervivencia a 5 años del 70-75% cuando estos factores se optimizan. 1, 2

Factores Pronósticos Pretrasplante

Sistema de Puntuación MELD como Predictor Principal

• El puntaje MELD (Model for End-Stage Liver Disease) es la herramienta pronóstica más importante, basado en creatinina sérica, bilirrubina e INR, y determina tanto la prioridad de asignación como el pronóstico postrasplante 1, 3
• Los pacientes con MELD >25 tienen supervivencia significativamente reducida, especialmente en retrasplante donde la mortalidad puede alcanzar 60-80% 1
• El umbral óptimo para listar pacientes es MELD ≥15, ya que el beneficio máximo del trasplante se obtiene por encima de este valor 3

Complicaciones de la Cirrosis que Impactan el Pronóstico

• El desarrollo de síndrome hepatorrenal tipo 1 tiene supervivencia media <2 semanas sin trasplante, requiriendo evaluación urgente 1
• La peritonitis bacteriana espontánea reduce la supervivencia a 1 año a <50% 1
• La presencia de ascitis, hemorragia variceal o encefalopatía reduce la supervivencia a 5 años a solo 20-50% comparado con cirrosis compensada 1

Factores de Riesgo Preoperatorios Críticos

• La insuficiencia renal preexistente es predictor independiente de mortalidad postrasplante, a diferencia del síndrome hepatorrenal agudo que generalmente se resuelve 1
• La obesidad mórbida (IMC ≥40) debe considerarse contraindicación, con reducción significativa en supervivencia a 30 días, 1 y 2 años 1
• El puntaje Child-Turcotte-Pugh ≥10 se asocia con peor pronóstico en retrasplante 1

Factores Pronósticos Durante el Trasplante

Calidad del Injerto

• Los donantes de edad avanzada y tiempo de isquemia fría >8 horas son factores críticos que determinan el éxito del trasplante 1
• La disfunción primaria del injerto es la causa más frecuente de retrasplante temprano, con supervivencia 20% menor que el trasplante primario 1

Tipo de Injerto

• El trasplante de hígado completo tiene mejores resultados que el trasplante dividido (split) en adultos, aunque el split es aceptable en pediatría 1, 4
• Los injertos de donante vivo requieren volumen ≥0.8% del peso del receptor para resultados óptimos 1

Factores Pronósticos Postrasplante

Complicaciones Técnicas Tempranas

• La trombosis de arteria hepática es la complicación vascular más grave, especialmente en fumadores crónicos, y frecuentemente requiere retrasplante 1, 5
• Las complicaciones biliares (fugas, estenosis) ocurren en proporción significativa y requieren manejo endoscópico inicial con ERCP y esfinterotomía 1
• La necesidad de ventilación mecánica prolongada o reintubación aumenta significativamente el riesgo de neumonía, sepsis y disfunción multiorgánica 5

Manejo Inmunosupresor

• El tacrolimus es el inmunosupresor de elección, con monitoreo de niveles sanguíneos valle entre 5-20 ng/mL durante los primeros 12 meses 6
• El rechazo agudo ocurre en hasta 50% de pacientes pediátricos pero episodios únicos no se asocian con mal pronóstico si hay adherencia al tratamiento 1
• El rechazo crónico es raro (<5%) con régimen basado en tacrolimus y adherencia adecuada 1

Complicaciones Infecciosas

• Las infecciones son causa mayor de morbilidad a largo plazo, especialmente en pacientes pediátricos seronegativos que reciben injertos seropositivos para EBV y CMV 1
• Los antibióticos empíricos de amplio espectro están indicados ante empeoramiento de encefalopatía o signos de SIRS 7

Indicaciones Específicas y Pronóstico

Falla Hepática Aguda

• La supervivencia con trasplante en falla hepática aguda es 79-87% a 1 año, comparado con 7-36% sin trasplante según el tipo de presentación 7
• Los criterios de King's College (pH <7.3, TP >100 seg, creatinina >300 μmol/L) indican necesidad urgente de trasplante 7
• El contacto inmediato con centro de trasplante es mandatorio cuando TP <50% 7

Carcinoma Hepatocelular

• El trasplante para CHC dentro de criterios específicos tiene supervivencia comparable a otras indicaciones 1, 3
• El colangiocarcinoma perihilar temprano (<3 cm) con protocolo Mayo tiene supervivencia a 5 años de 65% con quimiorradioterapia neoadyuvante 1

Retrasplante

• La supervivencia en retrasplante es 20% menor que trasplante primario (61% vs 82% a 1 año) 1
• El retrasplante debe considerarse antes de desarrollar falla hepática y renal severa 1
• Los pacientes con MELD >30 en retrasplante tienen supervivencia de solo 20-40% 1

Algoritmo de Decisión Clínica

1. Evaluación inicial: Determinar necesidad mediante MELD ≥15 o complicaciones mayores de cirrosis 1, 3
2. Evaluación multidisciplinaria: Hepatólogo, cirujano de trasplante y especialistas para evaluar comorbilidades 3
3. Exclusión de contraindicaciones: Obesidad mórbida, malignidad extrahepática activa, expectativa de vida limitada por comorbilidades no hepáticas 1, 3
4. Monitoreo en lista de espera: Seguimiento de MELD, complicaciones y función renal 1
5. Optimización pretrasplante: Control de infecciones, estado nutricional, suspensión de tabaquismo 1
6. Manejo postoperatorio intensivo: Monitoreo de función del injerto, niveles de tacrolimus, complicaciones técnicas 6, 8
7. Seguimiento a largo plazo: Adherencia a inmunosupresión, detección temprana de rechazo, manejo de comorbilidades 1

Consideraciones Especiales en Pediatría

• Los niños tienen mejor supervivencia que adultos (94% a 5 años después del primer año) debido a menos comorbilidades y menor recurrencia de enfermedad 1
• El 50% de niños reciben injertos técnicamente variantes (donante vivo o split), con mayor incidencia de complicaciones técnicas 1
• La adherencia en adolescentes es crítica ya que el incumplimiento puede llevar a pérdida del injerto 1