How should pain be assessed and managed in critically ill or surgical patients who cannot effectively communicate their pain levels?

Monitorización Nociceptiva en Pacientes Críticos y Quirúrgicos

Evaluación del Dolor: Enfoque Algorítmico

En pacientes críticos o quirúrgicos que no pueden comunicar efectivamente su dolor, utilice escalas conductuales validadas—específicamente la Behavioral Pain Scale (BPS) para pacientes intubados y la Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) para todos los pacientes de UCI—como método estándar de monitorización nociceptiva. 1

Paso 1: Determine la Capacidad de Autorreporte del Paciente

Pacientes que pueden comunicarse verbalmente o no verbalmente:

• La Escala Numérica de Calificación (NRS) de 0-10 en formato visual horizontal es el instrumento de autorreporte más válido y factible 1
• Pregunte específicamente sobre el dolor "actual", "peor" y "usual" en las últimas 24 horas 1
• La tasa de éxito del NRS visual es del 91%, significativamente superior a otras escalas 1
• Para pacientes que no pueden usar escalas numéricas, utilice la Escala de Descriptores Verbales (VDS) 1

Pacientes que NO pueden autorreportar (alteración de conciencia, ventilación mecánica, sedación profunda):

• Proceda inmediatamente al Paso 2 para evaluación conductual 1

Paso 2: Evaluación Conductual en Pacientes No Comunicativos

Utilice estas escalas validadas según el contexto clínico:

Para pacientes intubados:

• Behavioral Pain Scale (BPS): propiedades psicométricas muy buenas (puntaje ponderado ≥15) 1
• Evalúa expresión facial, movimientos de extremidades superiores y adaptación al ventilador 1

Para todos los pacientes de UCI (intubados y no intubados):

• Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT): validez y confiabilidad demostradas consistentemente 1
• Evalúa expresión facial, movimientos corporales, tensión muscular y vocalización (o adaptación al ventilador si está intubado) 1

Conductas específicas de dolor a observar:

• Muecas faciales, rigidez, cierre de ojos, verbalización/gemidos, puños cerrados 1
• Estas conductas fueron validadas en estudios de dolor procedimental 1

Paso 3: Frecuencia de Evaluación

Evaluación periódica obligatoria:

• Realice evaluaciones del dolor de forma sistemática y periódica usando escalas validadas 1
• Evalúe antes, durante y después de procedimientos conocidos por causar dolor 1
• El dolor procedimental afecta al 50% o más de pacientes de UCI y está frecuentemente subtratado 1

Procedimientos que requieren pretratamiento analgésico:

• Líneas arteriales/centrales, aspiración de médula ósea, punción lumbar, cambios de posición en fracturas, cuidado de heridas 1
• La analgesia preventiva reduce eventos adversos graves (taquicardia, hipertensión, desaturación, distrés ventilatorio) 1

Paso 4: Consideraciones Especiales por Población

Pacientes geriátricos:

• Use herramientas de evaluación apropiadas a las capacidades cognitivas del paciente 1, 2
• Realice evaluación y cuestionamiento proactivo extenso para superar barreras de comunicación 1
• Trampa común: El 42% de pacientes >70 años no reciben analgesia adecuada a pesar de reportar dolor moderado-severo 2
• Sesgo de edad: Los adultos mayores reciben menos medicación para el dolor que pacientes jóvenes con condiciones similares 2

Pacientes pediátricos:

• Requieren evaluación del dolor apropiada al desarrollo y terapia multimodal 1
• Las técnicas conductuales son especialmente importantes para abordar el componente emocional del dolor 1

Pacientes con demencia avanzada:

• Use escalas específicas: Pain Assessment in Advanced Dementia Scale (PAINAD), Checklist of Nonverbal Pain Indicators (CNPI) 1

Paso 5: Enfoque Multimodal Complementario

Además de las escalas validadas, integre:

• Observación directa de comportamientos 1
• Información de familiares/cuidadores sobre comportamientos usuales de dolor 1
• Evaluación de respuesta a intervenciones analgésicas o no farmacológicas 1

Advertencia crítica: Las escalas conductuales son representaciones indirectas de la experiencia perceptual del paciente y deben usarse con precaución 1. Los comportamientos pueden indicar otras fuentes de distrés como angustia emocional 1.

Paso 6: Tecnologías Emergentes (Contexto de Investigación)

Monitorización fisiológica multimodal:

• La actividad electrodérmica (EDA) mostró ser el sensor más informativo con 93.2% de precisión en identificación de dolor 3
• Otras modalidades incluyen fotopletismografía (PPG) y frecuencia respiratoria 4, 3
• Limitación actual: Estas tecnologías requieren validación adicional en escenarios clínicos realistas antes de implementación rutinaria 4, 3

Consecuencias del Dolor No Tratado

Impacto en morbimortalidad y calidad de vida:

• El 82% de pacientes recuerdan dolor como la memoria más traumática de su estancia en UCI 1
• El 38% mantienen el dolor como memoria traumática 6 meses después del alta 1
• El 17% experimentan dolor severo 6 meses post-UCI y 18% tienen alto riesgo de trastorno de estrés postraumático 1
• Consecuencias fisiológicas: aumento de catecolaminas, vasoconstricción, hipermetabolismo, hiperglucemia, degradación muscular 5

Errores Comunes a Evitar

• No subestime el dolor en pacientes no comunicativos: Use siempre herramientas de evaluación conductual 5
• No confíe únicamente en evaluaciones proxy: Los familiares y clínicos frecuentemente subestiman la intensidad del dolor del paciente 1
• No omita la analgesia preventiva: Los procedimientos causan dolor severo incluso con opioides administrados, especialmente si el timing es inadecuado 1
• No use escalas pediátricas en adultos: La escala Wong-Baker FACES resulta en puntajes de dolor artificialmente elevados en adultos 1