Enfermedad de Castleman y Diagnósticos Diferenciales de Adenopatías Necrotizantes
¿Qué es la Enfermedad de Castleman?
La enfermedad de Castleman es un trastorno linfoproliferativo raro no clonal caracterizado por hiperplasia ganglionar benigna, que se clasifica en formas unicéntrica (localizada y típicamente curable con resección quirúrgica) y multicéntrica (sistémica que requiere manejo médico). 1, 2, 3
Clasificación y Características Principales
Enfermedad de Castleman Unicéntrica (ECU): Se presenta como una masa ganglionar solitaria, frecuentemente descubierta incidentalmente o tras síntomas compresivos, con bordes bien definidos e hiperreforzamiento característico en estudios de imagen 4
Enfermedad de Castleman Multicéntrica (ECM): Se manifiesta con síntomas sistémicos agudos incluyendo fiebre, pérdida de peso, adenopatías múltiples, hepatoesplenomegalia y anasarca 4, 5
Variantes histológicas: El tipo hialino-vascular (80-90% de casos, más común en ECU) y el tipo células plasmáticas (más agresivo, usualmente multicéntrico) 6, 7
Asociaciones Clínicas Importantes
Síndrome POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, proteína monoclonal, cambios cutáneos): Puede presentar lesiones óseas líticas o escleróticas además de características típicas de ECM 5, 4
Virus HHV-8: La ECM asociada a HHV-8 requiere identificación específica ya que modifica el tratamiento 5, 2
VIH: Debe realizarse prueba de VIH en todos los pacientes con enfermedad de Castleman 1, 2
Linfoma de efusión primaria: Asociado con HHV-8 y frecuentemente coinfectado con VEB 5
Diagnósticos Diferenciales en Adenopatías Necrotizantes
Prioridad Máxima: Exclusión de Malignidades
En un paciente con adenopatías necrotizantes, se debe excluir inmediatamente linfoma (Hodgkin y no-Hodgkin), leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocítico pequeño, y linfoma plasmablástico, ya que impactan directamente la mortalidad y requieren diagnóstico tisular urgente. 8, 5
Linfomas a Considerar:
Linfoma de células B grandes difuso (LCBGD): Puede presentar necrosis, requiere panel inmunohistoquímico con CD20, CD10, BCL2, BCL6, Ki-67 5
Linfoma de Burkitt: Caracterizado por Ki-67 >90%, MYC+, BCL2-, BCL6-, requiere FISH para translocaciones de MYC 5
Linfoma plasmablástico: CD20-, CD138+/-, asociado con VIH y VEB, puede presentar necrosis 5
Linfoma de efusión primaria: HHV-8 LANA+, frecuentemente VEB+ (>70%), puede presentarse como masa extracavitaria 5
Causas Infecciosas Críticas
Tuberculosis ganglionar: Causa principal de adenopatías necrotizantes, especialmente en regiones endémicas; requiere tinción de Ziehl-Neelsen, cultivo de micobacterias y PCR 8
Linfadenitis necrotizante histiocítica (enfermedad de Kikuchi-Fujimoto): Presenta necrosis coagulativa con cariorrexis, ausencia de neutrófilos, más común en mujeres jóvenes asiáticas 8
VIH: Debe realizarse serología obligatoria, puede presentar adenopatías generalizadas indoloras con necrosis 8, 5
Virus de Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa): Típicamente con fiebre pero puede tener presentaciones atípicas con adenopatías cervicales 8
Trastornos Histiocíticos
Enfermedad de Rosai-Dorfman-Destombes: Presenta adenopatías cervicales bilaterales masivas indoloras; diagnóstico requiere biopsia mostrando histiocitos grandes pálidos con emperipolesis, S100+/CD68+/CD1a- 8, 5
Enfermedad de Erdheim-Chester: Aunque rara, puede presentar adenopatías; se caracteriza por osteosclerosis simétrica diafisaria de huesos largos en gammagrafía ósea 5
Algoritmo Diagnóstico Específico
Paso 1 - Evaluación de Laboratorio Inmediata:
- Biometría hemática completa con diferencial para evaluar linfocitosis, patrón de anemia, trombocitopenia 8
- Citometría de flujo de sangre periférica si hay linfocitosis (kappa/lambda, CD19, CD20, CD5, CD23, CD10) 8, 5
- Marcadores inflamatorios (VSG, PCR), LDH 5
- Serología VIH, VHB, prueba de HHV-8 1, 2
Paso 2 - Imagen:
- TC de tórax/abdomen/pelvis con contraste IV para evaluar extensión de adenopatías e identificar organomegalia 8
- Ganglios >1.5 cm en eje corto requieren estudio para malignidad 8
- PET-TC para evaluar extensión de enfermedad, especialmente en sospecha de linfoma o ECM 4
Paso 3 - Diagnóstico Tisular (OBLIGATORIO):
- Biopsia excisional de ganglio linfático es el estándar de oro con >95% de rendimiento diagnóstico; la aspiración con aguja fina sola es insuficiente para diagnóstico inicial de linfoma 8, 5
- Panel inmunohistoquímico esencial: CD45, CD20, CD3, CD10, BCL2, BCL6, Ki-67, CD138, kappa/lambda, HHV8 5
- EBER-ISH para virus de Epstein-Barr 5
- Tinción de Ziehl-Neelsen y cultivo para micobacterias si se sospecha tuberculosis 8
Paso 4 - Biopsia de Médula Ósea:
- Indicada si sangre periférica muestra anormalidades o si se considera macroglobulinemia de Waldenström 8, 5
Trampas Comunes a Evitar
No confiar únicamente en aspiración con aguja fina: Insuficiente para diagnóstico definitivo de linfoma; siempre realizar biopsia excisional 8
No pasar por alto la asociación HHV-8: Modifica completamente el tratamiento en ECM; rituximab es primera línea para ECM asociada a HHV-8 2, 5
No olvidar el síndrome POEMS: Si hay adenopatías con neuropatía periférica, buscar lesiones óseas escleróticas, organomegalia, endocrinopatía, proteína monoclonal; medir niveles séricos de VEGF 5, 1
Distinguir entre ECU y ECM: ECU es curable quirúrgicamente; ECM requiere terapia sistémica y tiene peor pronóstico 1, 2, 4
Expresión aberrante de marcadores de células T en linfoma de efusión primaria: Puede llevar a diagnóstico erróneo; buscar HHV-8 LANA+ 5