Clasificación de la Neumonía en Pacientes con VIH
La neumonía en pacientes con VIH se clasifica principalmente según el recuento de CD4+ y el tipo de patógeno, siendo la neumonía bacteriana la más común en todos los niveles de CD4+, mientras que las infecciones oportunistas como Pneumocystis jirovecii predominan cuando el CD4+ cae por debajo de 200 células/µL 1.
Clasificación por Recuento de CD4+
CD4+ >200 células/µL
- La neumonía adquirida en la comunidad de origen bacteriano es el diagnóstico más probable, con Streptococcus pneumoniae y especies de Haemophilus como los patógenos más frecuentes 1.
- Las infecciones oportunistas son extremadamente improbables en este rango 1, 2.
- La presentación clínica es similar a la de pacientes sin VIH, con inicio agudo (3-5 días) de fiebre, escalofríos, dolor torácico, tos productiva y disnea 1.
- Los síntomas respiratorios crónicos en este grupo tienen más probabilidad de ser causados por los mismos trastornos que en la población general 2.
CD4+ <200 células/µL
- Aumenta significativamente el riesgo de neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP) y tuberculosis 1.
- La PCP típicamente se presenta con fiebre, disnea de esfuerzo y síntomas respiratorios subagudos 1.
- El examen pulmonar suele ser normal o mostrar crepitantes inspiratorios, en contraste con la consolidación focal de la neumonía bacteriana 1.
- Las opacidades intersticiales se observan en la tomografía computarizada 1.
CD4+ <100 células/µL
- Riesgo elevado de múltiples infecciones oportunistas, incluyendo PCP, tuberculosis y hongos diseminados 1, 3.
- Este nivel de CD4+ es un predictor de mortalidad 1.
- Las infecciones fúngicas invasivas, particularmente aspergilosis, son una preocupación primaria en pacientes con historia de otras infecciones oportunistas definitorias de SIDA 3.
Clasificación por Tipo de Patógeno
Neumonía Bacteriana
- Es el patógeno más común en todos los niveles de CD4+ 1.
- La presentación típica incluye consolidación focal, segmentaria o lobar en la radiografía de tórax, y leucocitosis con desviación a la izquierda 1.
- Mayor frecuencia de afectación multilobar, infiltrados cavitarios y derrame pleural comparado con pacientes sin VIH 1.
- Streptococcus pneumoniae continúa siendo el patógeno bacteriano predominante, incluyendo cepas resistentes a antibióticos 4, 5.
Pneumocystis jirovecii (PCP)
- Se desarrolla típicamente durante semanas, no días, con disnea de esfuerzo y frecuentemente examen pulmonar normal 2, 6.
- Requiere síntomas respiratorios más allá de una infección del tracto respiratorio superior 2.
- El diagnóstico definitivo se realiza mediante esputo inducido o líquido de lavado broncoalveolar 7.
Tuberculosis
- Debe excluirse activamente en todos los pacientes VIH-positivos con neumonía, dada la alta incidencia en esta población 1.
- La presentación puede ser variada, especialmente en pacientes con inmunosupresión avanzada 3.
Algoritmo Diagnóstico Esencial
Evaluación Inicial
- Obtener radiografía de tórax para demostrar infiltrados, requerido para el diagnóstico clínico de neumonía bacteriana 1.
- Determinar el recuento de CD4+ inmediatamente para estratificar el riesgo de diferentes patógenos 1, 2.
Estudios Microbiológicos
- Hemocultivos recomendados debido a la alta especificidad y mayor incidencia de bacteriemia, especialmente con recuentos bajos de CD4+ 1, 3.
- Tres muestras de esputo para tinción de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) y cultivo en todos los casos sospechosos, con aislamiento respiratorio si está hospitalizado 1.
Consideraciones Críticas
- Evitar monoterapia con macrólidos para neumonía bacteriana en pacientes con VIH debido al mayor riesgo de Streptococcus pneumoniae resistente 3.
- Usar fluoroquinolonas con precaución en pacientes donde se sospecha tuberculosis pero no se está tratando con terapia estándar de cuatro fármacos 3.
- La profilaxis con trimetoprima-sulfametoxazol se asocia con una reducción del 67% en episodios confirmados de neumonía bacteriana 1.