Clasificación de la Neumonía en Pacientes con VIH
La neumonía en pacientes con VIH se clasifica principalmente según el recuento de CD4+ y el tipo de patógeno, siendo la neumonía bacteriana la más común en todos los niveles de CD4+, mientras que las infecciones oportunísticas como Pneumocystis jirovecii predominan cuando el CD4+ cae por debajo de 200 células/µL 1, 2.
Clasificación por Recuento de CD4+
CD4+ >200 células/µL
- Neumonía bacteriana comunitaria es el diagnóstico más probable, siendo Streptococcus pneumoniae y Haemophilus species los patógenos más frecuentes 1, 3.
- Las infecciones oportunísticas son extremadamente improbables en este rango 4.
- La presentación clínica es similar a pacientes sin VIH, con inicio agudo (3-5 días) de fiebre, escalofríos, dolor torácico, tos productiva y disnea 5.
CD4+ 150-200 células/µL
- Aumenta el riesgo de neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP), requiriendo profilaxis cuando el CD4+ cae por debajo de 200 células/µL 2, 4.
- La neumonía bacteriana sigue siendo común, con tasas de 6.8 episodios por 100 personas-año 6.
- Debe considerarse toxoplasmosis, histoplasmosis y criptococosis 4.
CD4+ <100 células/µL
- Alto riesgo de infecciones oportunísticas múltiples, incluyendo PCP, tuberculosis, y hongos diseminados 4.
- La tasa de neumonía bacteriana aumenta dramáticamente a 10.8 episodios por 100 personas-año 6.
- La bacteremia acompañante es 100 veces más frecuente que en controles sin VIH, especialmente con S. pneumoniae 5.
- Predictores independientes de mortalidad incluyen CD4+ <100 células/µL, progresión radiográfica y presencia de shock 5.
CD4+ <50 células/µL
- Riesgo de complejo Mycobacterium avium diseminado 4.
- Mayor probabilidad de presentaciones atípicas y complicaciones severas 5.
Clasificación por Tipo de Patógeno
Neumonía Bacteriana
- Patógeno más común en todos los niveles de CD4+ 1, 3, 7.
- Presentación típica: consolidación focal unilateral, segmentaria o lobar en radiografía de tórax 5.
- Leucocitosis con desviación izquierda (puede ser relativa en enfermedad avanzada) 5.
- Mayor frecuencia de compromiso multilobar, infiltrados cavitarios y derrame pleural comparado con pacientes sin VIH 5.
Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP)
- Presentación clásica: fiebre, disnea de esfuerzo, síntomas respiratorios subagudos en pacientes con CD4+ <200 células/µL 2.
- Examen pulmonar frecuentemente normal o con estertores inspiratorios, contrastando con la consolidación focal de neumonía bacteriana 5.
- Opacidades intersticiales en tomografía computarizada 2.
Tuberculosis
- Debe excluirse activamente en todo paciente VIH+ con neumonía, dada la alta incidencia en esta población 2.
- Obtener tres muestras de esputo para tinción y cultivo de bacilos ácido-alcohol resistentes 2.
- Considerar terapia dual para neumonía bacteriana y tuberculosis cuando ambos diagnósticos son posibles mientras se esperan estudios diagnósticos 5.
Patógenos Atípicos
- Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila species deben considerarse antes que causas no infecciosas 1.
Algoritmo Diagnóstico Estructurado
Obtener radiografía de tórax: el diagnóstico clínico de neumonía bacteriana requiere infiltrado demostrable 5.
Determinar recuento de CD4+ para estratificar riesgo:
- CD4+ >200: enfoque en neumonía bacteriana comunitaria
- CD4+ <200: considerar PCP y tuberculosis además de bacterias
- CD4+ <100: ampliar diagnóstico diferencial a infecciones oportunísticas múltiples 4.
Hemocultivos: la alta especificidad y mayor incidencia de bacteremia (especialmente con CD4+ bajo) justifica su obtención rutinaria 5.
Exclusión de tuberculosis: tres muestras de esputo para AFB en todos los casos sospechosos, con aislamiento respiratorio si está hospitalizado 5, 2.
Evaluación de severidad: taquicardia, hipotensión, taquipnea y desaturación de oxígeno indican neumonía moderada-severa requiriendo hospitalización 5.
Factores de Riesgo Adicionales
- Tabaquismo: aumenta significativamente el riesgo de colonización pulmonar y neumonía aguda, produciendo depresión significativa de la función fagocítica de macrófagos alveolares 8.
- Uso de drogas inyectables: tasa más alta de neumonía bacteriana comparado con hombres homosexuales/bisexuales o parejas femeninas 6.
- Profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol: asociada con reducción del 67% en episodios confirmados de neumonía bacteriana 6.
Consideraciones Críticas
- La mortalidad es casi cuatro veces mayor en participantes con episodio de neumonía comparado con otros 6.
- En enfermedad crítica, incluyendo pacientes VIH+, la terapia antibiótica combinada se asocia con menor mortalidad que monoterapia 8.
- Infiltrados multilobares, infiltrados cavitarios y derrame pleural al inicio son predictores independientes de progresión radiográfica 5.
- La presentación clínica y radiográfica puede ser atípica en inmunosupresión severa, requiriendo alto índice de sospecha 5, 4.