What is the appropriate management for a patient presenting with unstable angina?

Manejo de la Angina Inestable

Tratamiento Inmediato al Ingreso

Todo paciente con angina inestable debe recibir aspirina 162-325 mg (formulación no entérica, masticada u oral) inmediatamente al ingreso, junto con anticoagulación y terapia anti-isquémica, seguido de estratificación de riesgo para determinar si requiere estrategia invasiva temprana o conservadora. 1, 2

Terapia Antitrombótica (Iniciar Simultáneamente)

• Aspirina: Administrar 162-325 mg inmediatamente (formulación no entérica, masticada) y continuar indefinidamente 3, 1
• Clopidogrel: Dosis de carga de 300-600 mg oral, seguido de 75 mg diarios 3, 2
• Anticoagulación: Iniciar uno de los siguientes 3:
  • Enoxaparina (preferible sobre heparina no fraccionada excepto si cirugía de revascularización coronaria está planeada en <24 horas o hay insuficiencia renal) 3
  • Heparina no fraccionada: bolo de 60 U/kg IV (máximo 4,000 U), seguido de infusión 3
  • Fondaparinux: 2.5 mg SC una vez al día 3
  • Bivalirudin: bolo de 0.1 mg/kg, infusión de 0.25 mg/kg/h 3

Terapia Anti-Isquémica

• Nitroglicerina: Sublingual 0.4 mg cada 5 minutos por 3 dosis totales para dolor isquémico continuo 3, 1
  • Si persiste el dolor, iniciar nitroglicerina IV en las primeras 48 horas para isquemia persistente, insuficiencia cardíaca o hipertensión 3
• Betabloqueantes orales: Iniciar dentro de las primeras 24 horas EXCEPTO si el paciente tiene 3:
  • Signos de insuficiencia cardíaca
  • Evidencia de bajo gasto cardíaco
  • Riesgo aumentado de choque cardiogénico (edad >70 años, presión sistólica <120 mmHg, taquicardia sinusal >110 o FC <60, tiempo prolongado desde inicio de síntomas)
  • Intervalo PR >0.24 s, bloqueo AV de segundo o tercer grado
  • Asma activa o enfermedad reactiva de vías respiratorias
• Bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos (verapamilo o diltiazem): Solo si betabloqueantes están contraindicados y no hay disfunción ventricular izquierda significativa 3, 1
• Oxígeno suplementario: Si saturación arterial <90% o dificultad respiratoria 3, 1

Contraindicaciones Críticas a Evitar

• NO administrar nitratos si 3:
  • Presión sistólica <90 mmHg o ≥30 mmHg por debajo del basal
  • Bradicardia severa (<50 lpm) o taquicardia (>100 lpm) sin insuficiencia cardíaca sintomática
  • Infarto ventricular derecho
  • Uso de inhibidor de fosfodiesterasa en las últimas 24h (sildenafil) o 48h (tadalafil)
• NO administrar dihidropiridinas de acción corta sin betabloqueante 3, 1
• NO administrar IECA IV en las primeras 24 horas (riesgo de hipotensión) 3
• NO administrar betabloqueantes IV si hay signos de insuficiencia cardíaca, bajo gasto o riesgo de choque 3
• NO administrar AINEs (excepto aspirina) por riesgo aumentado de mortalidad, reinfarto, hipertensión, insuficiencia cardíaca y ruptura miocárdica 3
• NO administrar terapia fibrinolítica (está contraindicada en angina inestable sin elevación del ST) 2, 1

Estratificación de Riesgo (Realizar Inmediatamente)

Utilizar el TIMI Risk Score que incluye: 2

• Edad ≥65 años
• ≥3 factores de riesgo coronario
• Estenosis coronaria previa conocida
• Desviación del segmento ST
• ≥2 episodios anginosos en 24 horas
• Uso de aspirina en los últimos 7 días
• Troponina cardíaca elevada

Características de Alto Riesgo que Requieren Estrategia Invasiva Urgente

• Dolor isquémico persistente o recurrente refractario a tratamiento médico 2, 1
• Cambios dinámicos del segmento ST 2, 1
• Niveles elevados de troponina cardíaca 2, 3
• Inestabilidad hemodinámica o insuficiencia cardíaca 2, 1
• Arritmias mayores 1
• Diabetes mellitus 2
• Función ventricular izquierda reducida 2

Estrategia de Manejo Según Riesgo

Pacientes de Alto Riesgo: Estrategia Invasiva Temprana

Realizar angiografía coronaria dentro de 24-48 horas con revascularización dirigida por anatomía si es posible 2, 3

• Añadir inhibidor de glicoproteína IIb/IIIa antes del procedimiento en pacientes de alto riesgo 1, 4, 5:
  • Eptifibatide: bolo de 180 mcg/kg seguido de infusión de 2 mcg/kg/min 4
  • Tirofiban: infusión inicial de 0.4 mcg/kg/min por 30 minutos, seguido de 0.10 mcg/kg/min 5
• Continuar infusión durante 12-24 horas después de ICP 3
• El estudio TACTICS-TIMI 18 demostró reducción de muerte, IM o rehospitalización de 19.4% a 15.9% (p=0.025) con estrategia invasiva temprana más tirofiban 3
• El estudio FRISC II mostró reducción de mortalidad a 1 año de 3.9% a 2.2% (p=0.016) con estrategia invasiva 3

Pacientes de Bajo Riesgo: Estrategia Conservadora Inicial

Continuar terapia antitrombótica y anti-isquémica con pruebas no invasivas para estratificación 1, 3

• Reservar angiografía solo para isquemia recurrente o prueba de esfuerzo de alto riesgo 3, 1
• Medir fracción de eyección del ventrículo izquierdo 3
• Si FEVI >0.40, realizar prueba de esfuerzo 6

Terapia Adicional en las Primeras 24 Horas

IECA (Administración Oral)

• Iniciar dentro de las primeras 24 horas si 3:
  • Congestión pulmonar presente
  • FEVI ≤0.40
  • Ausencia de hipotensión (presión sistólica <100 mmHg o <30 mmHg por debajo del basal)
• Bloqueador del receptor de angiotensina: Si intolerancia a IECA con signos de insuficiencia cardíaca o FEVI ≤0.40 3

Estatinas de Alta Intensidad

Iniciar atorvastatina 80 mg diariamente dentro de 24-96 horas de presentación 2

• El estudio MIRACL demostró reducción del endpoint compuesto de muerte, IM, paro cardíaco o isquemia recurrente de 17.4% a 14.8% a las 16 semanas 2
• Meta: LDL <100 mg/dL 2

Monitorización Hospitalaria

• Reposo en cama/silla con monitorización continua de ECG durante la fase hospitalaria temprana 3
• Observación mínima de 6-12 horas con ECG seriados y biomarcadores cardíacos 1
• Monitorización más prolongada si hay taquicardia sinusal, bloqueo AV de alto grado, hipotensión sostenida, isquemia recurrente, nuevo defecto mecánico o insuficiencia cardíaca 3

Manejo Post-Angiografía

Después de ICP

• Continuar aspirina indefinidamente 2
• Clopidogrel 75 mg diarios 3, 2:
  • Stent metálico (BMS): mínimo 1 mes, idealmente hasta 1 año
  • Stent liberador de fármaco (DES): mínimo 1 año en pacientes sin alto riesgo de sangrado
• Si no se administró previamente, dar dosis de carga de clopidogrel 300-600 mg 3, 2

Antes de Cirugía de Revascularización Coronaria

• Continuar aspirina 2
• Suspender clopidogrel 5-7 días antes de cirugía electiva 2
• En pacientes con enfermedad multivaso y diabetes, preferir cirugía de revascularización coronaria con uso de arterias mamarias internas sobre ICP 2

Errores Comunes a Evitar

• No retrasar el tratamiento esperando resultados de biomarcadores cardíacos - iniciar terapia basándose en presentación clínica 1, 2
• No dar alta prematura - la mortalidad y tasa de reinfarto a 30 días es aproximadamente 15% 2
• No usar morfina como terapia anti-isquémica primaria - solo si hay dolor torácico isquémico no controlado a pesar de nitroglicerina, y debe usarse terapia adicional para manejar la isquemia subyacente 3
• Reconocer que ausencia de estenosis coronaria significativa no excluye síndrome coronario agudo 1