Why was citalopram suggested for a geriatric patient with lacunar ischemic infarction and neurocognitive trouble, taking Effexor (venlafaxine), Rexulti, and Ativan (lorazepam)?

Pourquoi le citalopram a-t-il été initialement suggéré en ajout à l'Effexor?

L'ajout de citalopram à la venlafaxine (Effexor) chez ce patient gériatrique n'était probablement pas approprié et devrait être reconsidéré, car cette combinaison augmente les risques de syndrome sérotoninergique, de prolongation du QT, et d'effets anticholinergiques cumulatifs particulièrement dangereux chez les personnes âgées avec troubles neurocognitifs. 1

Problèmes spécifiques de cette combinaison chez ce patient

Risques cardiovasculaires majeurs

• Le citalopram prolonge l'intervalle QT de manière dose-dépendante, avec des recommandations de la FDA et de l'EMA limitant la dose maximale à 20 mg/jour chez les patients de plus de 60 ans 1
• La combinaison avec la venlafaxine augmente le risque d'arythmies cardiaques, particulièrement préoccupant après un infarctus lacunaire 1
• Les patients traités par ISRS ont un risque accru d'arrêt cardiaque (OR = 1.21), et ce risque est encore plus élevé avec les antidépresseurs tricycliques (OR = 1.69) 1

Charge anticholinergique excessive

• Chez un patient gériatrique avec troubles neurocognitifs post-AVC lacunaire, l'ajout de médicaments avec effets anticholinergiques aggrave la cognition, augmente le risque de delirium, et compromet la fonction 1
• Le patient prend déjà du lorazépam (Ativan), qui a des effets sédatifs et cognitifs négatifs chez les personnes âgées 1
• Cette polypharmacie augmente le "Drug Burden Index" associé au déclin cognitif et fonctionnel 1

Syndrome sérotoninergique

• La combinaison de deux agents sérotoninergiques (venlafaxine + citalopram) augmente significativement le risque de syndrome sérotoninergique (14-16% des surdosages d'ISRS) 1
• Les symptômes incluent tremblements, diarrhée, delirium, rigidité neuromusculaire et hyperthermie 1

Stratégies d'augmentation plus appropriées

Selon les données de l'étude STAR*D

• L'augmentation du citalopram avec du bupropion SR ou de la buspirone a montré une efficacité similaire, mais le bupropion avait moins d'arrêts pour effets indésirables (12.5% vs 20.6%) 1
• Aucune différence significative n'a été trouvée entre différentes stratégies de changement ou d'augmentation pour les patients ne répondant pas au traitement initial 1

Antidépresseurs préférés chez les personnes âgées

• Les agents recommandés incluent l'escitalopram, la sertraline, la mirtazapine, la venlafaxine et le bupropion 1
• Le citalopram et la paroxétine devraient généralement être évités chez les personnes âgées en raison de taux plus élevés d'effets indésirables 1
• Pour les patients avec démence et dépression, les ISRS sont efficaces mais les antidépresseurs avec charge anticholinergique (comme les tricycliques) doivent être évités 1
• La venlafaxine, la vortioxétine et la mirtazapine sont des options plus sûres en termes d'interactions médicamenteuses 1

Considérations spécifiques post-AVC lacunaire

Pronostic cognitif

• Les infarctus lacunaires augmentent le risque de déclin cognitif et de démence vasculaire à moyen et long terme 2, 3
• L'augmentation des lacunes silencieuses est parallèle au déclin cognitif dans les fonctions exécutives et la vitesse psychomotrice 3
• L'atteinte de la mémoire récente est le domaine cognitif le plus fréquemment touché après un infarctus lacunaire aigu (82.6% des patients) 4

Implications thérapeutiques

• La venlafaxine peut jouer un rôle dans le maintien des récepteurs NMDA (NR2B) dans la dépression expérimentale, ce qui pourrait être bénéfique pour la fonction cognitive 5
• L'escitalopram n'a pas montré d'effet sur les récepteurs NMDA dans les modèles de dépression 5

Recommandations pratiques

Au lieu d'ajouter le citalopram, il faudrait:

• Optimiser la dose de venlafaxine si elle n'est pas maximale
• Envisager le déprescribing du lorazépam qui aggrave la cognition et augmente le risque de chutes 1
• Si une augmentation est nécessaire, privilégier le bupropion SR (moins d'effets anticholinergiques, potentiellement activant) 1
• Surveiller étroitement la pression artérielle et les signes d'hypotension orthostatique 1
• Réévaluer régulièrement la nécessité de tous les psychotropes, particulièrement chez un patient gériatrique avec polypharmacie 1