What is the approach to goal-directed hemodynamic therapy in critically ill patients with sepsis or shock?

Meta Guiada por Objetivos Hemodinámicos en Sepsis

La terapia hemodinámica guiada por objetivos debe iniciarse inmediatamente en pacientes con sepsis e hipotensión o lactato elevado >4 mmol/L, con metas específicas que incluyen presión arterial media ≥65 mmHg, saturación venosa central de oxígeno (ScvO2) ≥70%, y diuresis ≥0.5 mL/kg/hora, implementadas dentro de las primeras 3-6 horas antes del desarrollo de falla orgánica. 1, 2, 3

Protocolo de Reanimación Inicial

Administración de Fluidos:

• Iniciar inmediatamente con al menos 30 mL/kg de cristaloides en las primeras 3 horas 1, 4, 2
• Administrar bolos de 1,000 mL de cristaloides o 300-500 mL de coloides en 30 minutos 5
• Priorizar cristaloides balanceados (Ringer Lactato o Plasma-Lyte) sobre solución salina 0.9% para reducir acidosis metabólica hiperclorémica 1, 4
• Después del bolo inicial, administrar bolos más pequeños de 250-500 mL y reevaluar después de cada uno 4

Objetivos Hemodinámicos Específicos:

• Presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg 5, 1, 2
• Presión venosa central (PVC) de 8-12 mm Hg (12-15 mm Hg si está en ventilación mecánica) 5
• ScvO2 ≥70% o SvO2 ≥65% 5, 1, 2
• Diuresis ≥0.5 mL/kg/hora 5, 1, 2
• Normalización de lactato sérico 1, 2

Soporte Vasopresor e Inotrópico

Vasopresores:

• Iniciar norepinefrina como vasopresor de primera línea si la hipotensión persiste después de reanimación adecuada con fluidos 1, 4, 2
• Titular para mantener PAM ≥65 mmHg 1, 2
• Para shock séptico, iniciar vasopresina a 0.01 unidades/minuto, titular en incrementos de 0.005 unidades/minuto cada 10-15 minutos (dosis máxima estudiada: 0.07 unidades/minuto) 6

Inotrópicos:

• Si la ScvO2 no alcanza ≥70% después de optimización de fluidos y PAM, considerar transfusión de glóbulos rojos para hematocrito ≥30% y/o iniciar dobutamina 5
• La dobutamina está indicada en casos de disfunción miocárdica o signos persistentes de hipoperfusión a pesar de volumen intravascular adecuado y PAM 2

Monitorización y Evaluación de Respuesta

Parámetros Dinámicos:

• No confiar únicamente en la PVC para guiar la administración de fluidos, ya que tiene valor predictivo limitado (valor predictivo positivo ~50%) 1, 4
• Monitorizar índices dinámicos (variación de presión de pulso, variación de volumen sistólico) o variables estáticas (presión arterial, frecuencia cardíaca, estado mental, diuresis) 1
• Evaluar respuesta a fluidos mediante mejoras en presión arterial, frecuencia cardíaca, estado mental, perfusión periférica y diuresis 4

Evaluación Neurológica:

• La evaluación neurológica debe ser parte integral, ya que el estado mental alterado puede ser signo temprano de hipoperfusión tisular y predictor independiente de mortalidad 1, 2

Momento Crítico de Intervención

La evidencia demuestra que la optimización hemodinámica temprana (implementada en las primeras 8-12 horas o antes de la falla orgánica) reduce significativamente la mortalidad en un 23% comparado con terapia estándar, mientras que la optimización tardía (después del desarrollo de falla orgánica) no mejora significativamente la supervivencia. 7, 3

• El estudio Rivers demostró reducción de mortalidad de 46.5% a 30.5% (p=0.009) con terapia guiada por objetivos temprana 3
• Los pacientes que alcanzaron índice cardíaco >4.5 L/min/m² tuvieron mortalidad de 40% versus 74% en aquellos con índice cardíaco <4.5 L/min/m² (p<0.05) 8

Cuándo Detener la Administración de Fluidos

Suspender fluidos cuando:

• No hay mejoría en la perfusión tisular 4
• Aparecen signos de sobrecarga de líquidos 1, 4
• Los parámetros hemodinámicos se estabilizan 4

Trampas Comunes y Precauciones

Evitar:

• No retrasar la reanimación por preocupaciones sobre sobrecarga de líquidos, ya que la reanimación tardía aumenta la mortalidad 1, 4
• No usar hidroxietil almidón para reanimación con fluidos, ya que aumenta el riesgo de lesión renal aguda y mortalidad 1, 4
• No usar dopamina en dosis bajas para protección renal, ya que es ineficaz 1
• No confiar únicamente en la PVC como guía para terapia con fluidos debido a su pobre capacidad predictiva 1, 4

Consideraciones Especiales:

• En pacientes con enfermedad renal crónica, considerar inicio más temprano de vasopresores para limitar la administración excesiva de fluidos mientras se mantiene la perfusión 4
• La albúmina puede considerarse cuando se requieren cantidades sustanciales de cristaloides, ya que puede reducir el volumen total necesario 4

Limitaciones del Protocolo:

• Las presiones de llenado (PVC) no predicen confiablemente la respuesta a la administración de fluidos 5
• La ScvO2 en pacientes sépticos es característicamente alta debido a disminución de la extracción de oxígeno 5
• El protocolo original de Rivers puede no aplicarse a todos los pacientes sépticos, particularmente aquellos que desarrollan sepsis durante su estancia hospitalaria 5