Sofortiges Management bei geplatzten Metastasen
Bei geplatzten Metastasen steht die Notfallstabilisierung mit Volumengabe, Blutungskontrolle und chirurgischer Intervention im Vordergrund, wobei die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache die wichtigste therapeutische Maßnahme darstellt.
Akute Stabilisierung und Erstmaßnahmen
Die sofortige hämodynamische Stabilisierung hat oberste Priorität:
- Volumengabe und Transfusionstherapie sind unverzüglich einzuleiten bei massiver Blutung, einschließlich Erythrozytenkonzentrate, Fresh Frozen Plasma und Thrombozytenkonzentrate nach Bedarf 1
- Gerinnungsmanagement mit Fibrinogen-Substitution und Tranexamsäure bei sekundärer Hyperfibrinolyse oder disseminierter intravasaler Gerinnung 1
- Notfallchirurgische Konsultation ist sofort zu veranlassen zur Beurteilung der operativen Versorgungsmöglichkeiten 2
Lokalisationsspezifisches Management
Geplatzte Lebermetastasen
- Chirurgische Intervention sollte bei hämodynamisch instabilen Patienten mit geplatzten Lebermetastasen erwogen werden, obwohl randomisierte Daten zur lokalen Therapie fehlen 2
- Die Entscheidung zur Operation muss den Performance-Status, das Ausmaß der Leberinfiltration und extrahepatische Läsionen berücksichtigen 2
Geplatzte Knochenmetastasen mit Fraktur
- Orthopädische Notfallbeurteilung ist erforderlich, da die chirurgische Stabilisierung gefolgt von Strahlentherapie die Behandlung der Wahl darstellt 2
- Bei Wirbelsäulenmetastasen mit neurologischen Symptomen ist eine neurochirurgische oder orthopädische Notfalloperation zur Dekompression indiziert 2
Geplatzte Hirnmetastasen mit Blutung
- Dexamethason 16 mg/Tag in geteilten Dosen bei moderaten bis schweren Symptomen durch Masseneffekt und Hirnödem 3, 4
- Bei akuten neurologischen Problemen können höhere Dosen bis 100 mg/Tag in geteilten Dosen erforderlich sein 3, 4
- Neurochirurgische Notfallkonsultation zur Beurteilung der operativen Dekompression bei symptomatischen Blutungen 2
Systemische Therapie als kausale Behandlung
Die Behandlung der zugrunde liegenden Krebserkrankung ist die wichtigste therapeutische Maßnahme bei geplatzten Metastasen:
- Sofortige Chemotherapie kann bei disseminierter Erkrankung mit Blutungskomplikationen die plasmatische Gerinnung stabilisieren 1
- Die Chemotherapie sollte unverzüglich eingeleitet werden, auch bei akuten Blutungskomplikationen, da dies die Gerinnungsstörung beheben kann 1
- Nach Stabilisierung kann die supportive Therapie (Tranexamsäure, Fibrinogen, FFP, Transfusionen) beendet werden 1
Diagnostisches Vorgehen parallel zur Stabilisierung
Während der Stabilisierung müssen folgende Untersuchungen durchgeführt werden:
- Bildgebung mittels CT oder MRT zur Lokalisation und Ausmaß der Blutung 2, 5
- Gerinnungsdiagnostik einschließlich mikroangiopathischer Hämolyse und sekundärer Hyperfibrinolyse, besonders bei Knochenmarkbeteiligung 1
- Staging-Untersuchungen zur Beurteilung der systemischen Tumorausdehnung, falls dies die chirurgische Entscheidung beeinflusst 2
Wichtige Fallstricke und Warnhinweise
Kritische Punkte, die zu beachten sind:
- Bei disseminierter intravasaler Gerinnung mit mikroangiopathischer Hämolyse ist die Behandlung der Grunderkrankung wichtiger als reine Substitutionstherapie 1
- Die präoperative Bildgebung sollte die Operation nicht unnötig verzögern, wenn eine chirurgische Intervention auch bei ausgedehnter Erkrankung notwendig erscheint 2
- Palliativmedizinische Mitbetreuung sollte frühzeitig eingebunden werden, da geplatzte Metastasen oft ein Zeichen fortgeschrittener Erkrankung sind 2
Prognoseabschätzung und Therapieziel
Die Entscheidung zwischen aggressiver und palliativer Therapie hängt ab von:
- Performance-Status des Patienten 5, 6
- Ausmaß und Kontrolle der systemischen Erkrankung 5, 6
- Alter und Komorbiditäten 6
- Bei ausgedehnter unkontrollierter systemischer Erkrankung ist das Ziel die Verbesserung oder Stabilisierung neurologischer Defizite und Erhalt der Lebensqualität, nicht primär die Lebensverlängerung 5