What is the appropriate management for a pediatric patient presenting with pain on mastoid palpation?

Prise en charge d'un enfant présentant une douleur à la palpation mastoïdienne

Un enfant présentant une douleur à la palpation mastoïdienne doit être évalué immédiatement pour une mastoïdite aiguë et traité par antibiotiques intraveineux à large spectre, avec considération d'une myringotomie, suivi d'une réévaluation à 48 heures pour déterminer la nécessité d'une intervention chirurgicale. 1

Évaluation initiale et diagnostic

La douleur à la palpation mastoïdienne chez l'enfant est un signe cardinal de mastoïdite aiguë, une complication sérieuse de l'otite moyenne aiguë nécessitant une prise en charge urgente. 1, 2

Signes cliniques à rechercher:

• Protrusion auriculaire (présente dans 67% des cas) - le pavillon de l'oreille est déplacé vers l'avant et le bas 3
• Tuméfaction rétro-auriculaire ou sus-auriculaire (présente dans 87% des cas) 4
• Fièvre (présente dans 51% des cas, température moyenne de 38.3°C) 3
• Otalgie (présente dans 26% des cas) 3
• Anomalies de la membrane tympanique (présentes dans 100% des cas) 4
• Écoulement purulent pulsatile de l'oreille moyenne (signe d'infection progressive) 2

Examens paracliniques:

• Leucocytes (moyenne de 15.96/nl) et CRP (moyenne de 59.6 mg/L) 3
• Cultures bactériennes des sites normalement stériles pour guider l'antibiothérapie 4

Algorithme de traitement par stades

Stade 1-2: Mastoïdite légère à modérée

Traitement médical initial (0-48 heures):

• Antibiotiques intraveineux à large spectre immédiatement au diagnostic 1
• Amoxicilline-clavulanate IV à 80-90 mg/kg/jour du composant amoxicilline (maximum 4000 mg/jour), divisé en 2-3 doses pour les infections sérieuses 1
• Myringotomie avec ou sans pose de drain transtympanique 1
• Gestion de la douleur comme composante critique des soins 1

Les pathogènes les plus fréquents sont Streptococcus pneumoniae (5 cas), Streptococcus pyogenes (3 cas, également 32 cas dans une autre cohorte), et Haemophilus influenzae (2 cas). 4, 3

Réévaluation à 48 heures

Si amélioration clinique:

• Transition vers antibiotiques oraux selon les résultats de culture 1
• Surveillance continue pour résolution complète 1

Si absence d'amélioration ou détérioration:

• Imagerie par TDM de l'os temporal avec contraste IV pour évaluer l'érosion osseuse et les complications intra-temporales 1
• IRM avec et sans contraste IV si complications intracrâniennes suspectées (sensibilité supérieure pour abcès cérébral, empyème sous-dural, méningite, thrombose veineuse) 1

Stade 3-4: Mastoïdite avancée ou compliquée

Indications chirurgicales absolues:

• Abcès sous-périosté (présent dans 7 cas sur 30) 4
• Complications intracrâniennes (méningite, abcès cérébral, empyème sous-dural) 1, 2
• Coalescence mastoïdienne avec érosion osseuse 2, 5
• Échec du traitement médical après 48 heures 1, 4

Intervention chirurgicale:

• Mastoïdectomie comme traitement standard pour les cas compliqués 1, 6
• Les patients sans méningite ni abcès sous-périosté peuvent être traités initialement par antibiothérapie plus myringotomie, avec réévaluation à 24-48 heures 4

Taux de succès thérapeutique

Les données montrent des taux de succès variables selon l'approche:

• Antibiotiques seuls: 10% de succès 1
• Antibiotiques + myringotomie: 68% de succès 1
• Antibiotiques + mastoïdectomie: 22% de succès (pour les cas nécessitant cette intervention) 1
• 63% des enfants se rétablissent sans mastoïdectomie dans les cas non compliqués 4

Complications à surveiller

Complications intracrâniennes (surviennent dans 13 cas sur 30):

• Méningite (4 cas) 4
• Abcès cérébral (complication intracrânienne la plus fréquente) 1
• Empyème sous-dural (1 cas) 4
• Thrombose du sinus sigmoïde 1

Point critique: 4 des 6 enfants avec complications neurologiques n'avaient aucun signe externe de mastoïdite à l'examen physique, soulignant l'importance d'une vigilance élevée. 4

Complications intra-temporales:

• Abcès sous-périosté (7 cas) 4
• Ostéite (7 cas) 4
• Paralysie faciale (1 cas) 4

Pièges à éviter

• L'antibiothérapie préalable n'empêche pas le développement de mastoïdite: 33-81% des patients diagnostiqués avec mastoïdite aiguë avaient reçu des antibiotiques avant l'admission 1, 6
• Ne pas se fier uniquement à l'examen clinique: les complications intracrâniennes peuvent survenir sans signes externes évidents 4
• Ne pas retarder l'imagerie: la TDM doit être obtenue si échec d'amélioration après 48 heures ou détérioration clinique à tout moment 1
• Éviter la thérapie cytoréductive: fortement déconseillée sauf dans les cas sélectionnés de variants agressifs mettant la vie en danger 7

Suivi post-traitement

• Épanchement de l'oreille moyenne persistant est fréquent après résolution des symptômes aigus et doit être surveillé 1
• Évaluation auditive si l'épanchement persiste ≥3 mois 1
• Suivi régulier pour assurer la résolution complète et surveiller les complications ou récidives potentielles 1