Traitement de la Névralgie Post-Zonienne
Traitement de Première Ligne
La gabapentine représente le traitement oral de première ligne recommandé pour la névralgie post-zonienne, avec un schéma d'initiation de 300 mg le jour 1,600 mg le jour 2, et 900 mg le jour 3, puis titration jusqu'à 1800-3600 mg/jour selon les besoins, sachant qu'aucun bénéfice supplémentaire n'a été démontré au-delà de 1800 mg/jour. 1, 2
Options Topiques de Première Ligne
Les patchs de lidocaïne à 5% offrent une excellente efficacité (NNT = 2) avec une absorption systémique minimale, ce qui les rend particulièrement adaptés aux patients âgés ou avec comorbidités, pouvant être portés 12-24 heures sur les zones affectées 1
La capsaïcine (patch à 8% ou crème) peut procurer un soulagement pendant au-delà de 12 semaines, bien que l'érythème et la douleur soient des effets secondaires fréquents qui peuvent être atténués par l'application de lidocaïne à 4% pendant 60 minutes avant la capsaïcine 1
Antidépresseurs Tricycliques
La nortriptyline est préférée à l'amitriptyline avec une excellente efficacité (NNT = 2,64), offrant un bénéfice analgésique équivalent mais une meilleure tolérance, particulièrement chez les patients âgés 1, 3
Le schéma posologique recommandé débute à 10-25 mg au coucher avec augmentation tous les 3-7 jours jusqu'à une dose finale de 25-100 mg au coucher selon la tolérance 1
Traitements de Deuxième Ligne
Gabapentinoïdes Alternatifs
La prégabaline doit être considérée si la réponse à la gabapentine est inadéquate, avec un NNT de 4,93 et une dose efficace typiquement de 150-600 mg/jour en deux prises divisées 1
La prégabaline peut être utilisée pour un traitement à long terme sans durée maximale spécifiée dans les recommandations, car la névralgie post-zonienne peut persister pendant des mois à des années 1
Autres Options Pharmacologiques
Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSN) peuvent être envisagés en cas de réponse inadéquate à la gabapentine 1
Le tramadol démontre une efficacité avec un NNT de 4,76 1
Les opioïdes (oxycodone, morphine à libération prolongée, méthadone) montrent une efficacité (NNT = 2,67) mais ne doivent pas être utilisés en première ligne en raison des risques de pronociception, troubles cognitifs, dépression respiratoire, changements endocriniens/immunologiques, et potentiel d'abus et de dépendance 1
Thérapie Combinée
- L'association morphine-gabapentine peut être plus efficace lorsque les agents uniques procurent un soulagement inadéquat, permettant des doses plus faibles de chaque médicament tout en fournissant des effets additifs 1
Considérations Spéciales pour les Patients Âgés
Débuter avec des doses plus faibles et titrer plus lentement est recommandé chez les patients âgés 1
Les traitements topiques sont particulièrement précieux en raison des effets systémiques minimaux 1
Surveiller la somnolence, les étourdissements et la confusion mentale avec les gabapentinoïdes, particulièrement chez les patients âgés 1
Approches Non-Pharmacologiques
- La thérapie cognitivo-comportementale (TCC), l'hypnose, et la thérapie physique et occupationnelle peuvent être bénéfiques comme approches complémentaires 1
Pièges Courants à Éviter
La lamotrigine n'est pas recommandée pour la névralgie post-zonienne en raison du manque de preuves convaincantes d'efficacité et du risque d'éruption cutanée associée à la lamotrigine 1
Les corticostéroïdes doivent être évités pour la névralgie post-zonienne établie, car ils ne procurent aucun bénéfice et exposent les patients à des effets indésirables inutiles incluant hyperglycémie, ostéoporose, hypertension et immunosuppression 1
Ajustement Posologique en Insuffisance Rénale
- Chez les patients de 12 ans et plus avec fonction rénale compromise, l'ajustement posologique de la gabapentine est nécessaire selon la clairance de la créatinine 2:
- ClCr ≥60 mL/min: 900-3600 mg/jour en trois prises
- ClCr 30-59 mL/min: 400-1400 mg/jour en deux prises
- ClCr 15-29 mL/min: 200-700 mg/jour en dose unique quotidienne
- ClCr <15 mL/min: 100-300 mg/jour en dose unique quotidienne
Réévaluation Périodique
- Une réévaluation périodique du traitement continu est recommandée, car la névralgie post-zonienne peut s'améliorer avec le temps 1