Diverticulite non compliquée : Délai avant traitement antibiotique
Pour les patients immunocompétents avec une diverticulite non compliquée, l'observation sans antibiotiques est l'approche de première ligne recommandée, et les antibiotiques ne doivent être envisagés que si les symptômes persistent ou s'aggravent après 24-48 heures de surveillance clinique. 1
Approche initiale : Observation sans antibiotiques
La majorité des patients immunocompétents avec diverticulite non compliquée ne nécessitent pas d'antibiotiques d'emblée 1. Les études de haute qualité, notamment l'essai DIABOLO avec 528 patients, démontrent que les antibiotiques n'accélèrent pas la guérison, ne préviennent pas les complications et ne réduisent pas les récidives 2.
Critères pour l'observation sans antibiotiques
Les patients appropriés pour cette approche doivent répondre à tous ces critères 1:
- Immunocompétence (pas de chimiothérapie, corticostéroïdes à haute dose, transplantation d'organe) 1
- Absence de réponse inflammatoire systémique (pas de fièvre persistante, pas de signes de sepsis) 1
- Capacité de tolérer l'hydratation orale 1
- Soutien familial et social adéquat pour surveillance à domicile 1
- Pas de fragilité médicale significative 1
Délai de surveillance avant d'envisager les antibiotiques
Période d'observation initiale : 24-48 heures
La plupart des patients s'améliorent clairement entre 24 et 48 heures après le début du traitement de soutien 3. Cette période représente le délai critique pour évaluer la réponse au traitement conservateur 3.
Pendant cette période, le traitement de soutien comprend 1:
- Repos intestinal avec diète liquide claire 1
- Hydratation adéquate 1
- Contrôle de la douleur avec acétaminophène 1
Réévaluation obligatoire à 7 jours
Une réévaluation clinique est obligatoire dans les 7 jours suivant le diagnostic, ou plus tôt si l'état clinique se détériore 1. Cette réévaluation permet d'identifier les patients nécessitant une escalade thérapeutique 1.
Indications pour débuter les antibiotiques
Les antibiotiques doivent être envisagés immédiatement (sans période d'observation) chez les patients présentant 1:
Facteurs de risque du patient
- Immunosuppression (corticostéroïdes, chimiothérapie, transplantation) 1
- Âge > 80 ans 1
- Grossesse 1
- Comorbidités significatives (cirrhose, insuffisance rénale chronique, insuffisance cardiaque, diabète mal contrôlé) 1
- Score ASA III ou IV 1
Signes cliniques préoccupants
- Symptômes durant > 5 jours avant la présentation 1
- Vomissements persistants ou incapacité de maintenir l'hydratation 1
- Fièvre persistante ou frissons malgré les soins de soutien 1
- Score de douleur ≥ 7/10 à la présentation 1
Marqueurs biologiques élevés
Résultats tomodensitométriques
Signes d'échec du traitement conservateur
Si après 24-48 heures d'observation, le patient présente 1:
- Aggravation des symptômes abdominaux 1
- Développement de fièvre ou augmentation de la leucocytose 1
- Incapacité de tolérer l'hydratation orale 1
- Signes cliniques de détérioration 1
Alors les antibiotiques doivent être débutés immédiatement 1. Dans les études, seulement 1-4% des patients initialement observés sans antibiotiques ont nécessité des antibiotiques en raison d'aggravation des symptômes 1.
Régimes antibiotiques recommandés
Traitement ambulatoire (4-7 jours)
- Ciprofloxacine 500 mg PO 2x/jour PLUS métronidazole 500 mg PO 3x/jour 1
- Alternative : Amoxicilline-clavulanate 875/125 mg PO 2x/jour 1
Traitement hospitalier (transition IV à PO dès que possible)
La durée totale est de 4-7 jours pour les patients immunocompétents et 10-14 jours pour les patients immunodéprimés 1.
Pièges courants à éviter
- Ne pas prescrire systématiquement des antibiotiques à tous les patients avec diverticulite non compliquée sans facteurs de risque, car cela contribue à la résistance aux antibiotiques sans bénéfice clinique 1
- Ne pas appliquer l'approche "sans antibiotiques" aux patients avec diverticulite compliquée (abcès, perforation) ou stade Hinchey 1b/2 ou supérieur 1
- Ne pas négliger la réévaluation obligatoire dans les 7 jours, car les prédicteurs de progression vers une maladie compliquée incluent des symptômes durant > 5 jours 1
- Ne pas hospitaliser systématiquement tous les patients, car la gestion ambulatoire est appropriée pour la majorité et permet des économies de coûts de 35-83% par épisode 1