What is the best management approach for a perimenopausal woman with heavy menstrual bleeding, irregular cycles, and a fibroid, without vasomotor symptoms or contraindications to hormone replacement therapy (HRT)?

Prise en charge des saignements utérins anormaux chez une femme périménopausée avec fibrome

Pour cette patiente périménopausée avec méno-métrorragies, fibrome de 3.5 cm et endomètre de 1.67 cm sans symptômes vasomoteurs ni contre-indications hormonales, le système intra-utérin au lévonorgestrel (SIU-LNG) représente le traitement médical de première ligne le plus efficace, avec une efficacité comparable à l'ablation endométriale ou l'hystérectomie pour contrôler les saignements. 1, 2

Approche diagnostique complétée

Votre investigation initiale est appropriée :

• L'échographie endovaginale a identifié un fibrome corporéal postérieur (3.5 x 3.5 x 3.5 cm) et un endomètre épaissi (1.67 cm) 1
• La biopsie endométriale est essentielle avant tout traitement car l'épaisseur endométriale de 1.67 cm nécessite l'exclusion d'une hyperplasie ou malignité, particulièrement en contexte périménopausique 1, 3
• Les analyses thyroïdiennes et hématologiques normales excluent les causes endocriniennes et l'anémie 3

Algorithme thérapeutique recommandé

Première ligne : Traitement médical hormonal

Le SIU-LNG (Mirena) est le traitement optimal pour cette patiente car :

• Il réduit les pertes sanguines menstruelles de 71% à 95%, comparable à l'ablation endométriale 4, 5, 2
• Il est particulièrement efficace en présence de fibromes 6, 7
• Il permet une transition vers la ménopause sans chirurgie chez les femmes périménopausées 4
• L'effet est principalement local (endométrial) avec absorption systémique minimale 4

Alternatives si le SIU-LNG est refusé ou contre-indiqué :

• Antagonistes de la GnRH (relugolix, elagolix, linzagolix) avec thérapie hormonale d'appoint : réduction significative du volume des fibromes et des saignements, utilisables jusqu'à 2 ans 1, 8
• Acide tranexamique oral : réduction de 20-60% des pertes sanguines, option non-hormonale 6, 2, 7
• AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) : réduction modeste de 20-60% des saignements 6, 2

Considérations spécifiques pour la périménopause

Cette patiente est candidate idéale pour un traitement médical temporaire car :

• Elle est en transition périménopausique précoce, permettant d'éviter la chirurgie en attendant la ménopause naturelle 4, 1
• L'absence de symptômes vasomoteurs élimine le besoin d'hormonothérapie systémique 4
• Le fibrome de taille modérée (3.5 cm) peut régresser naturellement après la ménopause 1

Deuxième ligne : Options chirurgicales mini-invasives

Si le traitement médical échoue après 3-6 mois :

1. Embolisation des artères utérines (EAU) :

   • Réduction moyenne >50% du volume des fibromes à 5 ans 4, 1
   • Efficacité équivalente à la myomectomie pour contrôler les saignements à 4 ans 4
   • Taux de réintervention de 28% à 5 ans et 35% à 10 ans 4
   • Préférable à l'hystérectomie : moins de complications graves, hospitalisation plus courte 4

2. Myomectomie hystéroscopique (si fibrome sous-muqueux identifié) :

   • Hospitalisation plus courte et retour rapide aux activités 4
   • Qualité de vie équivalente aux autres approches chirurgicales 4

3. Ablation endométriale :

   • Performance équivalente au SIU-LNG 2
   • Attention : taux d'échec plus élevé en présence d'adénomyose 4

Troisième ligne : Hystérectomie

L'hystérectomie doit être évitée si possible car :

• Elle comporte des risques cardiovasculaires accrus, troubles de l'humeur, et mortalité augmentée, particulièrement chez les femmes jeunes 4
• Risque accru d'ostéoporose, fractures et démence à long terme 4
• Elle devrait être réservée aux échecs des traitements moins invasifs 4

Si l'hystérectomie devient nécessaire :

• Privilégier la voie vaginale ou laparoscopique plutôt qu'abdominale 4
• Conserver les ovaires pour éviter la ménopause chirurgicale et ses risques cardiovasculaires 4

Pièges à éviter

• Ne pas débuter de traitement hormonal avant la biopsie endométriale avec un endomètre de 1.67 cm 1
• Ne pas utiliser l'hormonothérapie ménopausique systémique chez cette patiente sans symptômes vasomoteurs, car elle n'est pas indiquée pour les saignements utérins 4
• Éviter les contraceptifs oraux combinés : efficacité limitée et incertaine pour les fibromes de cette taille 8
• Surveiller la croissance rapide du fibrome : bien que rare, cela peut indiquer une transformation sarcomateuse, particulièrement en périménopause 4, 1
• Réévaluer si les saignements persistent malgré le traitement : investiguer d'autres causes potentielles 4

Plan de suivi

• Évaluation de la réponse au traitement à 3-6 mois basée sur le contrôle des saignements et la qualité de vie 4, 8
• Échographie de contrôle si les symptômes persistent ou s'aggravent 1
• Reconsidérer les options chirurgicales si échec du traitement médical après 6 mois 8
• Surveillance de l'hémoglobine si saignements persistants 1, 2