What is the best approach to manage acute agitated delirium in a patient, considering their safety and potential underlying causes such as infection, metabolic disorder, or substance withdrawal, and taking into account their past medical history, including dementia or alcohol use?

Tratamiento del Síndrome Confusional Agudo Agitado

Enfoque Inicial: Priorizar Intervenciones No Farmacológicas

El manejo del delirium agitado debe comenzar inmediatamente con un protocolo multicomponente no farmacológico mientras se identifica y trata la causa subyacente, reservando los antipsicóticos únicamente para pacientes severamente agitados que representen riesgo de daño a sí mismos o a otros. 1

Confirmación Diagnóstica Rápida

• Utilice el Confusion Assessment Method (CAM) para confirmar el delirium en 2-5 minutos, buscando: inicio agudo con curso fluctuante, inatención, y pensamiento desorganizado o alteración del nivel de conciencia 1, 2
• El delirium es una emergencia médica con mortalidad duplicada si no se detecta, afectando 25-31% de pacientes al ingreso 2
• Reevalúe el estado mental regularmente ya que los síntomas fluctúan durante el día 2

Identificación Inmediata de Causas Reversibles

Busque activamente estas causas tratables antes de considerar sedación:

• Infecciones (más común): neumonía e infección urinaria 2
• Medicamentos anticolinérgicos y benzodiazepinas (factores modificables con evidencia fuerte) 2
• Trastornos metabólicos: deshidratación, alteraciones electrolíticas, hipoglucemia 2
• Abstinencia de alcohol o drogas: requiere benzodiazepinas dentro de las primeras 6-24 horas para prevenir delirium tremens 1
• Dolor no controlado 2, 1
• Hipoxemia: maximice la entrega de oxígeno 2, 1

Protocolo Multicomponente No Farmacológico (Primera Línea)

Implemente estas intervenciones simultáneamente:

• Reorientación frecuente: use calendarios visibles, relojes, identificación del personal; explique todas las actividades claramente 2, 1
• Optimización sensorial: proporcione lentes y audífonos si los usa habitualmente 2, 1
• Movilización temprana supervisada: aumente la movilidad bajo supervisión 2, 1
• Ambiente terapéutico: reduzca estímulos excesivos, iluminación adecuada, minimice ruido nocturno 2, 1
• Hidratación y nutrición adecuadas 2, 1
• Higiene del sueño: evite interrupciones innecesarias durante la noche 2, 1
• Regulación intestinal/vesical 2, 1
• Suplementación con tiamina si hay historia de alcoholismo 1

Medidas de Seguridad Sin Restricción Física

• Evite restricciones físicas: paradójicamente aumentan agitación, delirium, extubaciones no planeadas, y estancia hospitalaria 2
• Implemente barandales acolchados, superficies antideslizantes, iluminación adecuada, bacinica al lado de la cama 2
• Evalúe la marcha con "get up and go test" antes del alta 2

Manejo Farmacológico (Segunda Línea)

Cuándo Considerar Medicación

Use antipsicóticos SOLAMENTE en estas situaciones específicas:

• Agitación severa con síntomas psicóticos angustiantes para el paciente 1
• Paciente amenaza daño sustancial a sí mismo o a otros 1
• Síntomas refractarios a intervenciones no farmacológicas 1

Esquema Farmacológico Específico

Para agitación severa aguda:

• Haloperidol IM 2-5 mg para control rápido de agitación severa 3, 2
• Dosis subsecuentes cada hora si es necesario, aunque intervalos de 4-8 horas pueden ser suficientes 3
• En pacientes geriátricos o debilitados: reduzca dosis inicial a 0.5-1 mg y titule gradualmente 3, 1

Terapia adjunta si refractario:

• Lorazepam 0.5-2 mg IM SOLAMENTE como adjunto a antipsicóticos, nunca como monoterapia 4, 1, 5
• Las benzodiazepinas no tratan la psicosis subyacente y aumentan significativamente el riesgo de caídas 5

Excepciones Críticas al Uso de Benzodiazepinas

Las benzodiazepinas son primera línea ÚNICAMENTE en:

• Delirium por abstinencia de alcohol: inicie benzodiazepinas en las primeras 6-24 horas para prevenir progresión a delirium tremens 1
• Abstinencia de sedantes-hipnóticos 6
• Convulsiones asociadas al delirium 7

Errores Comunes a Evitar

• No use benzodiazepinas como monoterapia para delirium agitado no relacionado con abstinencia: empeoran el delirium y aumentan riesgo de caídas sin tratar la psicosis subyacente 2, 5
• No use antipsicóticos rutinariamente para delirium hipoactivo: no hay evidencia de beneficio 1
• No subestime dosis de antipsicóticos en agitación severa: puede requerir dosis repetidas cada hora hasta control 3
• No omita la búsqueda de causas reversibles: el tratamiento farmacológico sin identificar la etiología aumenta morbimortalidad 2
• No descontinúe abruptamente dexmedetomidina si se usó >7 días: causa síndrome de abstinencia con agitación en 24-48 horas 5

Transición a Terapia Oral

• Cambie a formulación oral tan pronto como sea posible 3
• Use la dosis parenteral de las últimas 24 horas como aproximación inicial para dosis oral total diaria 3
• Administre primera dosis oral 12-24 horas después de la última dosis parenteral 3
• Monitoree estrechamente eficacia clínica, sedación y efectos adversos durante los primeros días 3

Monitoreo y Seguimiento

• Reevalúe estado mental regularmente con CAM y ajuste intervenciones según control de síntomas 1
• Proporcione educación y material escrito sobre delirium a familiares 1
• Reconozca que el delirium se asocia con mayor mortalidad, hospitalización prolongada y deterioro cognitivo a largo plazo 1, 2
• Aproximadamente un tercio de los casos de delirium pueden prevenirse o revertirse mediante modificación de factores de riesgo 2