What is the role of antibiotics, such as imipenem (Imipenem)/cilastatin or meropenem, in the treatment of patients with acute or chronic pancreatitis, particularly those with signs of infection or sepsis?

Antibióticos en Pancreatitis Aguda

Recomendación Principal

Los antibióticos NO deben usarse de forma rutinaria en pancreatitis aguda leve o como profilaxis en pancreatitis severa; están indicados únicamente cuando existe necrosis pancreática infectada confirmada o fuertemente sospechada, siendo los carbapenems (meropenem o imipenem/cilastatina) los antibióticos de primera línea debido a su excelente penetración en tejido pancreático. 1, 2

Indicaciones Específicas para Antibióticos

Pancreatitis Leve

• No se requieren antibióticos de forma rutinaria en pancreatitis aguda leve 1, 2
• Los estudios demuestran uso inapropiado en 44% de casos leves, lo cual debe evitarse 3
• El uso innecesario aumenta resistencia bacteriana sin beneficio clínico 4

Pancreatitis Severa con Necrosis Infectada Confirmada

Esta es la única indicación clara para antibióticos:

• Antibióticos están siempre indicados cuando existe necrosis pancreática infectada confirmada o fuertemente sospechada 1
• Deben combinarse con drenaje percutáneo o quirúrgico 1, 2
• La duración típica es 7 días si el control de la fuente es adecuado 2

Selección del Antibiótico

Primera Línea: Carbapenems

Los carbapenems son los antibióticos de elección por su penetración pancreática superior:

• Meropenem 1g cada 6 horas por infusión extendida o continua 2, 5
• Imipenem/cilastatina 500mg cada 6 horas por infusión extendida o continua 1, 2, 5
• Ambos tienen cobertura excelente contra aerobios y anaerobios gram-negativos y gram-positivos 1
• Meropenem e imipenem tienen eficacia equivalente en prevenir complicaciones sépticas 5

Advertencia importante: Los carbapenems deben optimizarse y reservarse para pacientes críticamente enfermos debido a la diseminación de Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenems 1

Alternativas Aceptables

• Piperacilina/tazobactam: Penetración intermedia, efectiva contra gram-negativos, gram-positivos y anaerobios 1
• Metronidazol: Buena penetración pancreática pero solo cobertura anaeróbica 1

Antibióticos a EVITAR

• Aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina): No alcanzan concentraciones tisulares adecuadas en páncreas 1, 2
• Quinolonas (ciprofloxacina, moxifloxacina): Aunque penetran bien, deben evitarse por altas tasas de resistencia mundial; usar solo en alergia a beta-lactámicos 1, 2

Diagnóstico de Infección Pancreática

Marcadores Clínicos y de Laboratorio

• Procalcitonina (PCT) es el marcador más sensible para detectar infección pancreática 1, 2
• Los signos clínicos son sensibles pero no específicos 1
• La infección típicamente ocurre en la segunda a cuarta semana después del inicio 1

Estudios de Imagen

• Gas en área retroperitoneal en TC indica pancreatitis infectada, pero solo presente en número limitado de pacientes 1
• TC con contraste es esencial para evaluar necrosis 1

Aspiración con Aguja Fina (FNA)

• FNA guiada por TC con tinción de Gram y cultivo puede confirmar infección y guiar terapia antibiótica 1, 2
• Precaución crítica: Existe evidencia de que este procedimiento puede introducir infección, por lo que debe realizarse solo por radiólogos experimentados 1, 2
• Muchos centros han abandonado su uso rutinario debido a alta tasa de falsos negativos 1

Evaluación Microbiológica

Si se sospecha sepsis, se requiere examen microbiológico de:

• Esputo, orina, sangre y puntas de catéteres vasculares 1, 2
• Aspirado intraabdominal si se sospecha sepsis intraabdominal 1, 2

Situaciones Especiales

Profilaxis Antibiótica en Pancreatitis Severa Predicha

• Cefuroxima temprana ha demostrado reducir incidencia de infecciones y mortalidad en pancreatitis severa predicha 1, 2
• Sin embargo, la evidencia es controversial y la duración del tratamiento no está clara 1
• Las guías más recientes desaconsejan profilaxis rutinaria 1

Profilaxis Pre-Procedimientos

• Antibióticos profilácticos están recomendados antes de ERCP y cirugía 1, 2

Pancreatitis Biliar con Colangitis

• ERCP está indicada en pancreatitis biliar severa sin respuesta a tratamiento en 48 horas 1
• Antibióticos apropiados están indicados cuando se documenta colangitis ascendente (10% de casos) 1

Consideración de Antifúngicos

• NO se recomienda profilaxis antifúngica rutinaria 1
• Candida spp. son comunes en necrosis infectada e indican mayor riesgo de mortalidad 1
• Considerar antifúngicos (anfotericina B liposomal o equinocandina) solo en pacientes de alto riesgo para candidiasis intraabdominal 2

Descontaminación Selectiva Intestinal

• Existe evidencia de reducción de infecciones asociadas, pero insuficiente para recomendar uso rutinario 1, 2

Errores Comunes a Evitar

Uso Inapropiado Documentado

• 62% de pacientes reciben antibióticos, con 19% de uso considerado inapropiado 4
• La indicación más común es "no especificada", lo cual es inaceptable 4
• El uso excesivo en pancreatitis leve es común y debe evitarse 3

Duración Excesiva

• Promedio de 23.9 días de uso en estudios de auditoría, significativamente excesivo 3
• Limitar a 7 días si control de fuente es adecuado 2
• Signos de infección persistentes más allá de 7 días requieren investigación diagnóstica adicional 2

Múltiples Cursos sin Indicación Clara

• Hasta 41% reciben segundo curso y 24% tercer curso, frecuentemente sin indicación apropiada 4
• Cada curso debe tener indicación clara documentada 4, 3

Algoritmo de Decisión

1. Evaluar severidad de pancreatitis:

• Leve → NO antibióticos 1, 2
• Severa → Continuar evaluación

2. En pancreatitis severa, buscar signos de infección:

• PCT elevada, fiebre persistente, leucocitosis 1, 2
• Gas retroperitoneal en TC 1
• Deterioro clínico después de semana 2-4 1

3. Si se sospecha infección:

• Considerar FNA guiada por TC (con precaución) 1, 2
• Iniciar carbapenem empírico si paciente críticamente enfermo 1, 2

4. Si se confirma infección:

• Carbapenem (meropenem o imipenem/cilastatina) 2, 5
• Planear drenaje percutáneo o quirúrgico 1, 2
• Duración: 7 días si control de fuente adecuado 2

5. Reevaluar a los 7 días:

• Mejoría → Suspender antibióticos
• Persistencia → Investigar nueva fuente de infección 2