Antibióticos para Colecistitis Aguda
Para pacientes estables e inmunocompetentes con colecistitis aguda, Amoxicilina/Clavulanato 2g/0.2g cada 8 horas IV es el tratamiento antibiótico de primera línea, mientras que pacientes críticamente enfermos o inmunocomprometidos (incluyendo diabéticos) requieren Piperacilina/Tazobactam 4g/0.5g cada 6 horas o 16g/2g en infusión continua. 1, 2
Clasificación del Paciente y Selección de Antibióticos
La selección del régimen antibiótico depende fundamentalmente de tres factores: estado inmunológico, severidad clínica, y factores de riesgo para organismos resistentes 1, 2.
Pacientes No Críticos e Inmunocompetentes
- Amoxicilina/Clavulanato 2g/0.2g IV cada 8 horas es la terapia de primera línea recomendada por el American College of Surgeons 1
- Regímenes alternativos incluyen Ceftriaxona más Metronidazol o Ticarcilina/Clavulanato 1, 3
- Estos regímenes cubren adecuadamente los patógenos más frecuentes: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, y Bacteroides fragilis 1, 2
Pacientes Críticos o Inmunocomprometidos
- Piperacilina/Tazobactam es el tratamiento de elección: dosis de carga de 6g/0.75g seguida de 4g/0.5g cada 6 horas, o 16g/2g en infusión continua 1, 2, 4
- Los pacientes diabéticos deben considerarse inmunocomprometidos y tratarse con este régimen más agresivo 2, 5
- Este antibiótico proporciona cobertura de amplio espectro contra gram-negativos aerobios, anaerobios, y Pseudomonas aeruginosa 4
Pacientes con Factores de Riesgo para Organismos Resistentes
- Para pacientes con riesgo de Enterobacterales productoras de ESBL: Ertapenem 1g cada 24 horas o Eravacyclina 1 mg/kg cada 12 horas 1, 2
- Los factores de riesgo incluyen exposición antibiótica reciente, infecciones asociadas a cuidados de salud, y colonización conocida 1, 2
Pacientes con Choque Séptico
- Meropenem 1g IV cada 6 horas en infusión extendida es el tratamiento recomendado 2
- Alternativas incluyen Doripenem 500mg cada 8 horas o Imipenem/cilastatina 500mg cada 6 horas, ambos en infusión extendida 2
- Eravacyclina 1 mg/kg cada 12 horas es apropiada para pacientes con alergia a beta-lactámicos 2, 5
Duración del Tratamiento Antibiótico
La duración debe basarse en el control de la fuente y el estado del paciente 1, 2, 6:
- Colecistitis no complicada con cirugía temprana: Una dosis profiláctica única, sin antibióticos postoperatorios 1, 2, 6
- Colecistitis complicada con control adecuado de la fuente en pacientes inmunocompetentes: 4 días de terapia 1, 2, 6
- Pacientes inmunocomprometidos o críticamente enfermos: Hasta 7 días basado en condición clínica e índices inflamatorios 1, 2, 5
- Colecistectomía por colecistitis aguda: Descontinuar antibióticos dentro de 24 horas post-cirugía si no hay evidencia de infección más allá de la pared vesicular 1, 2
Consideraciones Especiales de Cobertura
Cobertura Anaeróbica
- No se requiere rutinariamente para infecciones biliares adquiridas en la comunidad 1, 2
- Sí se requiere en pacientes con anastomosis biliar-entérica 1, 2
- El Metronidazol debe agregarse cuando se usa Ciprofloxacina para proporcionar cobertura contra Bacteroides fragilis 1
Cobertura para Enterococos
- No se requiere para infecciones adquiridas en la comunidad 1, 2
- Sí se requiere para infecciones asociadas a cuidados de salud, infecciones postoperatorias, pacientes con exposición previa a cefalosporinas, inmunocomprometidos, y aquellos con enfermedad valvular cardíaca 2
Cobertura para MRSA
- No se recomienda rutinariamente 1, 2
- Vancomicina está indicada solo para pacientes con colonización conocida por MRSA o alto riesgo por falla terapéutica previa y exposición antibiótica significativa 1, 2
Regímenes Alternativos
Para Alergia a Beta-Lactámicos
- Ciprofloxacina 500mg oral cada 12 horas más Metronidazol 500mg oral cada 12 horas para pacientes estables 1
- Eravacyclina 1 mg/kg IV cada 12 horas para pacientes críticos o con alergia severa 2, 5
- Advertencia crítica: La resistencia a ciprofloxacina entre Enterobacterales está aumentando significativamente, limitando su uso empírico 1
Otros Regímenes Alternativos
- Ceftriaxona (50-75 mg/kg/día) más Metronidazol cuando los beta-lactámicos están contraindicados 2, 3
- Cefepime (100 mg/kg/día cada 12 horas) es igualmente efectivo que las combinaciones con aminoglucósidos y requiere dosificación menos frecuente 2, 7
Microbiología y Cultivos
- Los organismos más frecuentemente aislados son gram-negativos aerobios (E. coli, Klebsiella pneumoniae) y anaerobios (Bacteroides fragilis) 1, 2, 8
- Obtener cultivos de bilis y sangre en casos complicados para guiar terapia dirigida 2, 9
- La colonización bacteriana de la bilis ocurre en 35-60% de pacientes con colecistitis aguda 8
Errores Comunes a Evitar
- No subestimar la severidad en pacientes diabéticos: Estos pacientes presentan mayor riesgo de colecistitis gangrenosa y perforación, requiriendo cobertura más agresiva desde el inicio 5
- No usar ciprofloxacina como terapia empírica en pacientes críticos: Carece de la cobertura de amplio espectro necesaria para enfermedad severa 1
- No prolongar antibióticos innecesariamente: Sin control adecuado de la fuente, los antibióticos prolongados solos son insuficientes 2
- No olvidar que el tratamiento definitivo es quirúrgico: La colecistectomía laparoscópica temprana (dentro de 7-10 días del inicio de síntomas) es el tratamiento de elección 1, 2