Manejo de la Hipernatremia en Pacientes No Trasplantados
Principios Fundamentales del Tratamiento
El manejo de la hipernatremia se centra en la reposición juiciosa del déficit de agua libre para restaurar la osmolalidad plasmática normal, junto con la identificación y corrección de las causas subyacentes. 1
La hipernatremia (sodio plasmático >145 mEq/L) indica una disminución del agua corporal total en relación con el sodio y está invariablemente asociada con hiperosmolalidad plasmática, aunque el contenido total de sodio corporal puede ser normal, disminuido o aumentado 1.
Evaluación Inicial y Estabilización
- Primero se debe tratar al paciente para asegurar vía aérea, respiración y circulación para disminuir el daño orgánico secundario 2
- La evaluación clínica y el análisis de electrolitos urinarios permiten discriminar los mecanismos de hipernatremia (ganancia de sodio y/o pérdida de agua libre) 3
- Los pacientes críticamente enfermos en UCI tienen alto riesgo de hipernatremia debido a su incapacidad para controlar la ingesta de agua libre como resultado de sedación, intubación, cambio en el estado mental y restricción de líquidos 1
Selección de Líquidos para Corrección
La reposición de agua libre sin electrolitos es la terapia preferida, aunque los líquidos hipotónicos que contienen electrolitos (sodio) también pueden usarse en algunas circunstancias. 1
- La reposición oral de agua libre guiada por la sed es ideal, aunque la reposición parenteral de líquidos es generalmente necesaria en pacientes críticamente enfermos en UCI 1
- Para la deshidratación hipernatrémica, se recomiendan líquidos hipotónicos como dextrosa al 5% o NaCl al 0.45% 4
- Se debe evitar la solución salina isotónica (NaCl al 0.9%) en la deshidratación hipernatrémica, ya que proporciona una carga osmótica excesiva 4
Velocidad de Corrección
La velocidad de corrección depende de la rapidez del desarrollo de la hipernatremia, aunque el monitoreo frecuente de los niveles de sodio plasmático es esencial para asegurar una respuesta apropiada. 1
- La reducción de la hipernatremia/hipertonicidad es crítica, pero no debe exceder 12 mmol/L/día para reducir el riesgo de edema cerebral de rebote 2
- Aunque algunos estudios sugieren una tasa de reducción que no exceda 0.5 mmol/L por hora, la evidencia reciente no encontró que la corrección rápida de la hipernatremia esté asociada con mayor riesgo de mortalidad, convulsiones, alteración de la conciencia y/o edema cerebral en pacientes adultos críticamente enfermos 5
- Se debe ajustar la velocidad de reposición de líquidos para prevenir el riesgo de edema cerebral por corrección rápida de hipernatremia crónica 1
Cálculo del Déficit de Agua Libre
- Existen varios cálculos disponibles para estimar el déficit de agua libre y cualquiera puede usarse para guiar la terapia inicial de reposición de líquidos 1
- Para adultos, la tasa inicial de administración de líquidos es de 25-30 mL/kg/24 horas 4
- Para niños, la tasa inicial se calcula basándose en los requerimientos de mantenimiento fisiológico: 100 mL/kg/24 horas para los primeros 10 kg, 50 mL/kg/24 horas para 10-20 kg, y 20 mL/kg/24 horas para el peso restante 4
Consideraciones Especiales en Pacientes Críticos
- Los pacientes con balance de líquidos acumulado de 20 litros y correspondiente ganancia de peso no deben recibir más agua, sino medidas para inducir un balance catiónico negativo 2
- La hipernatremia no es solo un asunto de déficit de agua; el tratamiento debe incluir medidas para corregir el balance de cationes 2
- Se deben evaluar rutinariamente los requerimientos de agua libre en pacientes de UCI y prescribir reposición juiciosa de electrolitos y agua libre para aquellos en riesgo de hipernatremia 1
Manejo de Causas Subyacentes
- El tratamiento incluye abordar las enfermedades subyacentes y restaurar los balances de agua y sal distorsionados 2
- Son comunes múltiples mecanismos combinados y deben buscarse 2
- Las pérdidas excesivas de líquidos de diversas fuentes renales o no renales y el tratamiento con líquidos que contienen sodio son comúnmente encontrados en esta población, predisponiéndolos a hipernatremia 1
Monitoreo Durante el Tratamiento
- El monitoreo frecuente de los niveles de sodio plasmático es esencial para asegurar una respuesta apropiada y ajustar la velocidad de reposición de líquidos 1
- Se deben monitorear los niveles de electrolitos plasmáticos, glucosa sérica y balance de líquidos regularmente 4
- El seguimiento de peso diario y balance de líquidos debe realizarse meticulosamente para monitorear la efectividad de la estrategia de manejo 4
Errores Comunes a Evitar
- No proporcionar el balance adecuado de sodio y agua en pacientes con nivel de conciencia alterado, cuyo balance de agua ya no puede ser regulado por la sed 3
- Corrección demasiado rápida de hipernatremia crónica, lo que puede causar edema cerebral 1, 2
- Administrar más agua a pacientes con sobrecarga de líquidos significativa sin abordar el balance catiónico 2