Poliuria Post-NTA en Trasplante Renal
La poliuria post-necrosis tubular aguda (NTA) en receptores de trasplante renal es un trastorno común y generalmente autolimitado que ocurre en el período inmediato post-trasplante, caracterizado por producción excesiva de orina (>3 L/día) debido a la recuperación de la función tubular del injerto, que temporalmente pierde su capacidad de concentrar la orina. 1, 2
Fisiopatología y Mecanismo
La poliuria post-NTA ocurre cuando el riñón trasplantado recupera su función glomerular antes que su función tubular, resultando en:
- Diuresis acuosa: La osmolalidad urinaria es típicamente baja (<150 mOsm/kg), indicando incapacidad para concentrar la orina en lugar de diuresis osmótica 2, 3
- Pérdida de gradiente medular: Los túbulos dañados por isquemia-reperfusión no pueden mantener el gradiente osmótico necesario para reabsorber agua 1, 3
- Recuperación asimétrica: La filtración glomerular se restaura más rápidamente que la capacidad de reabsorción tubular, causando volúmenes urinarios excesivos 1, 2
Presentación Clínica Típica
Los pacientes presentan en el período inmediato post-trasplante (primeros días a semanas):
- Volumen urinario: Producción de 4-8 L/día o más, con casos severos reportados hasta 7-8 L/día 2, 4
- Síntomas asociados: Polidipsia compensatoria, nicturia, y malestar general por la necesidad frecuente de orinar 2, 5
- Depleción de volumen: Puede causar deshidratación y disfunción del aloinjerto si no se maneja adecuadamente con reposición de líquidos 2, 4
- Creatinina variable: Los niveles de creatinina sérica fluctúan dependiendo del estado de hidratación intravenosa 4
Diferenciación Diagnóstica Crítica
Debe distinguirse de otras causas de poliuria post-trasplante mediante osmolalidad urinaria:
- Poliuria post-NTA: Osmolalidad urinaria <150 mOsm/kg (diuresis acuosa) 2, 3
- Diuresis osmótica: Osmolalidad urinaria >300 mOsm/kg, causada por hiperglucemia, urea, o medicamentos 3
- Diabetes insípida central: Osmolalidad urinaria <100 mOsm/kg, responde a desmopresina, requiere prueba de deprivación de agua 2
- Poliuria por enfermedad nativa: En casos de nefronoptisis juvenil, la poliuria puede persistir severamente y requerir nefrectomía bilateral 4
Manejo Clínico Inmediato
El manejo se centra en mantener euvolemia mientras el injerto recupera su función tubular:
- Reposición de líquidos: Administrar líquidos intravenosos para igualar las pérdidas urinarias, típicamente 0.5-1 L menos que el volumen urinario para evitar sobrecarga 4
- Monitoreo estrecho: Vigilar creatinina sérica diariamente, electrolitos (especialmente sodio y potasio), y peso corporal 2, 4
- Evitar deshidratación: La depleción de volumen puede comprometer la perfusión del injerto y causar disfunción 2, 4
- Duración esperada: La mayoría de casos se resuelven espontáneamente en 2-4 semanas a medida que la función tubular se recupera 1, 2
Casos Persistentes y Complicaciones
Si la poliuria persiste más de 3-4 semanas, considerar:
- Reevaluación diagnóstica: Repetir osmolalidad urinaria, considerar prueba de deprivación de agua si osmolalidad <100 mOsm/kg 2, 3
- Imagen cerebral: Si se sospecha diabetes insípida central, realizar resonancia magnética para evaluar tallo hipofisario 2
- Enfermedad renal nativa: En nefronoptisis juvenil u otras tubulopatías, la poliuria puede ser severa y persistente, requiriendo nefrectomía bilateral de riñones nativos en casos extremos 4
- Diuréticos diurnos: Para poliuria nocturna persistente, los diuréticos administrados durante el día pueden normalizar el ritmo circadiano de producción de orina 5
Trampas Comunes a Evitar
- No confundir con bacteriuria asintomática: La poliuria no es indicación para cultivo de orina a menos que haya síntomas de infección urinaria 1, 6
- No reducir líquidos prematuramente: La restricción de líquidos antes de la recuperación tubular causa disfunción del injerto 2, 4
- No asumir resolución automática: Aunque generalmente autolimitada, la poliuria persistente >3-4 semanas requiere investigación adicional 2, 4
- No ignorar alteraciones electrolíticas: La hipofosfatemia (50-80% de pacientes en primeros 3 meses) puede coexistir y causar complicaciones adicionales 1