How to manage a patient with impaired renal function and polyuria?

Manejo de Injuria Renal con Poliuria Desobstructiva

Recomendación Principal

La poliuria desobstructiva requiere reposición cuidadosa de líquidos con soluciones hipotónicas (dextrosa al 5% en agua) para evitar hipernatremia, mientras se monitorea estrechamente el estado de volumen y los electrolitos séricos, evitando la corrección rápida del sodio (no más de 8 mmol/L/día) para prevenir complicaciones neurológicas. 1, 2

Fisiopatología y Mecanismos

La poliuria post-obstructiva resulta de múltiples mecanismos superpuestos que varían durante la evolución del paciente 3:

• Fase inicial: Disminución de factores vasoconstrictores y aumento del flujo sanguíneo renal, combinado con acumulación de urea, causando diuresis osmótica intensa 3
• Fase intermedia: Balance positivo de sodio y agua acumulado durante la insuficiencia renal aguda, más las soluciones cristaloides administradas para reponer la diuresis (poliuria osmótica iónica) 3
• Fase tardía: Disfunción tubular y disminución de solutos en el intersticio medular renal, agregando resistencia a la acción de vasopresina, causando pérdida de agua libre (poliuria mixta) 3

Evaluación Diagnóstica Inicial

Laboratorios Críticos

• Osmolalidad urinaria: Determina el tipo de poliuria (osmótica >300 mOsm/L vs acuosa <150 mOsm/L vs mixta 150-300 mOsm/L) 4
• Sodio sérico y osmolalidad plasmática: Deben medirse antes de iniciar tratamiento para establecer línea base 1
• Electrolitos séricos completos: Incluyendo potasio, calcio, fósforo, magnesio y bicarbonato 5
• Función renal: Creatinina sérica para evaluar el grado de lesión renal 5
• Gasometría o CO2 total venoso: Para evaluar acidosis metabólica 6

Monitoreo de Seguimiento

• Sodio sérico: Dentro de la primera semana, aproximadamente al mes de iniciar tratamiento, y periódicamente después 7
• Balance hídrico estricto: Peso corporal, estado clínico y neurológico 1
• Ultrasonido renal: Cada 12-24 meses para evaluar hidronefrosis residual o complicaciones 6

Manejo de Líquidos: Algoritmo Específico

Selección de Líquidos Intravenosos

NUNCA usar solución salina normal (0.9% NaCl) en poliuria desobstructiva, ya que los riñones no pueden manejar la carga de sodio, resultando en excreción de agua pero retención de sodio, elevando rápidamente el sodio sérico y creando un ciclo vicioso de hipernatremia y deshidratación 2.

Usar dextrosa al 5% en agua (D5W) como líquido de elección 2:

• Administrar a tasas de mantenimiento usuales
• Evita entregar carga osmótica renal
• Permite disminución lenta de la osmolalidad plasmática

Tasa de Corrección

• Límite crítico: No disminuir el sodio sérico más rápido que 8 mmol/L/día para prevenir complicaciones neurológicas 1, 2
• Calcular la tasa inicial de administración de líquidos basándose en este límite 1

Restricción de Líquidos

Advertencia importante: Los pacientes con diabetes insípida o poliuria severa NUNCA deben tener acceso restringido al agua, ya que esto puede causar deshidratación hipernatrémica potencialmente mortal 1, 2

Manejo de Electrolitos

Hipokalemia

• Usar cloruro de potasio si se requiere suplementación de potasio 1, 8
• Evitar sales de potasio alternativas (citrato de potasio) que pueden empeorar la alcalosis metabólica 1, 8
• Dosis frecuentes: 20-60 mEq/día para mantener potasio sérico en 4.5-5.0 mEq/L 8

Hiponatremia

Si ocurre hiponatremia durante el tratamiento 7:

• Puede requerir suspensión temporal o permanente del tratamiento
• Instituir tratamiento específico para hiponatremia según duración y severidad
• Monitorear estrechamente el estado neurológico

Acidosis Metabólica

• Tratar si el bicarbonato sérico es <22 mmol/L 1
• Considerar suplementación con bicarbonato de sodio oral en casos crónicos 6

Tratamiento Farmacológico Específico

Diuréticos Tiazídicos (Si Aplica)

En casos de diabetes insípida nefrogénica secundaria o poliuria persistente 1:

• Hidroclorotiazida: 25 mg una o dos veces al día en adultos
• Mecanismo: Induce depleción leve de volumen, aumentando reabsorción proximal de sodio y agua
• Efecto: Puede reducir diuresis hasta 50% a corto plazo
• Advertencia: Monitorear hipokalemia, hiponatremia, reducción de TFG y depleción de volumen 1

Amilorida

• Agregar amilorida a tiazida si se desarrolla hipokalemia inducida por tiazidas 1, 8
• Dosis inicial: 2.5 mg diarios, titular hasta 5 mg diarios 8
• Proporciona mejoría en edema/hipertensión mientras contrarresta hipokalemia 8

Inhibidores de Prostaglandinas (AINEs)

Solo en casos sintomáticos específicos (síndrome de Bartter, diabetes insípida nefrogénica) 1:

• Reducen la pérdida de sal mediada por prostaglandinas
• Precaución: Usar con inhibidores de ácido gástrico para prevenir complicaciones gastrointestinales 1, 8
• Contraindicación: Discontinuar al alcanzar edad adulta (≥18 años) por preocupaciones de nefrotoxicidad 1

Situaciones Especiales

Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica

• Aproximadamente 50% de pacientes adultos con diabetes insípida tienen enfermedad renal crónica estadio ≥2, lo que deteriora aún más su capacidad para manejar cargas de sodio 2
• Requiere manejo aún más cuidadoso de líquidos 2

Pacientes con Retención de Líquidos

En pacientes con balance positivo de sodio y agua previo 3:

• Puede ser deseable ultrafiltración neta diaria negativa para reponer volumen intravascular disminuido
• Cuando ultrafiltración neta diaria negativa no es posible, se recomienda provisión de líquidos adicionales 1

Contraindicaciones Absolutas para Desmopresina

Si se considera desmopresina (NO es tratamiento de primera línea para poliuria desobstructiva), está contraindicada en 7:

• Insuficiencia renal moderada a severa (depuración de creatinina <50 mL/min)
• Hiponatremia o historia de hiponatremia
• Polidipsia
• Uso concomitante de diuréticos de asa o glucocorticoides
• Insuficiencia cardíaca o hipertensión no controlada

Errores Comunes a Evitar

1. Usar solución salina normal: Puede causar hipernatremia severa y potencialmente mortal 2
2. Corregir sodio demasiado rápido: Riesgo de complicaciones neurológicas si se excede 8 mmol/L/día 1, 2
3. Restringir acceso al agua: Puede causar deshidratación hipernatrémica mortal 1, 2
4. Usar sales de potasio no-cloruro: Empeora alcalosis metabólica 1, 8
5. No monitorear sodio sérico frecuentemente: Esencial en primera semana y primer mes 7
6. Ignorar la fase de evolución de la poliuria: Los mecanismos cambian con el tiempo, requiriendo ajustes en el tratamiento 3

Monitoreo Continuo

• Observación clínica cercana: Estado clínico, condición neurológica, balance hídrico, peso corporal 1
• Electrolitos séricos: Especialmente sodio, dentro de 1 semana y al mes, luego periódicamente 7
• Presión arterial: Durante administración de tratamiento, especialmente en pacientes con enfermedad cardiovascular 7
• Función renal: Creatinina sérica para evaluar recuperación o deterioro 5