What is the appropriate therapy for an older adult patient with osteopenia and a high risk of bone fractures, as indicated by a Dexa scan, without a history of osteoporotic fractures?

Therapie bei Osteopenie mit hohem Frakturrisiko

Bei einer Patientin mit Osteopenie und hohem Frakturrisiko in der DEXA-Untersuchung sollte eine pharmakologische Therapie mit oralen Bisphosphonaten (Alendronat oder Risedronat) eingeleitet werden, wenn das 10-Jahres-Frakturrisiko ≥20% für osteoporotische Frakturen oder ≥3% für Hüftfrakturen beträgt. 1, 2

Risikoeinschätzung und Behandlungsindikation

Die Entscheidung zur Therapie basiert nicht allein auf dem T-Score, sondern auf dem absoluten Frakturrisiko:

• FRAX-Berechnung durchführen: Das 10-Jahres-Frakturrisiko sollte mittels WHO FRAX-Tool berechnet werden 1
• Behandlungsschwellen: Therapie ist indiziert bei:
  • ≥20% Risiko für osteoporotische Frakturen (Hüfte, Schulter, Handgelenk, klinische Wirbelkörperfrakturen) 1, 2
  • ≥3% Risiko für Hüftfrakturen 1, 2

Wichtiger Hinweis: Bei Osteopenie variiert das Frakturrisiko erheblich. Frauen ≥65 Jahre mit schwerem Osteopenie-Grad (T-Score <-2,0) profitieren deutlich mehr als jüngere Frauen mit mildem Osteopenie-Grad (T-Score zwischen -1,0 und -1,5) 1

Zusätzliche Risikofaktoren berücksichtigen

Folgende Faktoren erhöhen das Frakturrisiko unabhängig vom T-Score und sollten in die Entscheidung einfließen 1:

• Niedriges Körpergewicht oder Gewichtsverlust
• Rauchen
• Familiäre Hüftfraktur-Anamnese
• Verminderte körperliche Aktivität
• Alkohol- oder Koffeinkonsum
• Niedrige Kalzium- und Vitamin-D-Zufuhr
• Kortikosteroid-Therapie

Vertebrale Frakturbeurteilung (VFA)

VFA sollte durchgeführt werden bei Patientinnen mit T-Score <-1,0 und einem der folgenden Kriterien 1:

• Alter ≥70 Jahre
• Größenverlust >4 cm
• Selbstberichtete, aber nicht dokumentierte Wirbelkörperfraktur
• Glukokortikoid-Therapie ≥5 mg Prednison-Äquivalent täglich für 3 Monate

Entscheidend: 10-17% der Patientinnen mit Osteopenie haben Grad-2- oder Grad-3-Wirbelkörperfrakturen, die eine Behandlungsindikation darstellen, unabhängig vom FRAX-Score 1

Erstlinientherapie

Orale Bisphosphonate sind die Therapie der ersten Wahl 1, 2:

• Alendronat oder Risedronat werden empfohlen
• Evidenz: Eine Post-hoc-Analyse von 4 großen RCTs zeigte bei Frauen mit fortgeschrittener Osteopenie (T-Score nahe -2,5) eine 73%ige Reduktion des Frakturrisikos unter Risedronat im Vergleich zu Placebo 1
• Die Frakturreduktion ist vergleichbar mit der bei manifester Osteoporose 1

Begleittherapie (obligatorisch)

Alle Patientinnen müssen erhalten 1, 2:

• Kalzium: 1.000-1.500 mg täglich 1, 2
• Vitamin D: 800-1.000 IE täglich 1, 2
• Gewichtstragende Übungen: Mindestens 30 Minuten, 3x wöchentlich 1
• Raucherentwöhnung und Alkoholreduktion 1

Monitoring

DEXA-Kontrolle nach 2 Jahren Therapie 1, 3:

• Vergleich der BMD-Werte (nicht T-Scores) auf demselben Gerät 1, 3
• Bei Patientinnen mit T-Score ≤-2,0: Kontrollen alle 2 Jahre 3
• Bei T-Score >-2,0 ohne Risikofaktoren: Keine routinemäßigen Kontrollen erforderlich 3
• Intervalle <1 Jahr sind nicht empfohlen 1, 3

Wichtige Fallstricke

• Nicht behandeln basierend auf T-Score allein: 60% der Frauen >64 Jahre haben Osteopenie, aber nur ein Bruchteil benötigt Therapie 4
• FRAX unterschätzt möglicherweise das Risiko: FRAX berücksichtigt nicht Sturzanamnese, Anzahl/Zeitpunkt früherer Frakturen oder Gebrechlichkeit 1
• Trabecular Bone Score (TBS): Kann als Zusatzinstrument zur Verbesserung der Risikoeinschätzung dienen, sollte aber nicht allein verwendet werden 1

Alternative Therapieoptionen

Falls Bisphosphonate kontraindiziert oder nicht toleriert werden 5:

• Denosumab: 60 mg subkutan alle 6 Monate 6
  • Warnung: Nach Absetzen schneller Knochenverlust – niemals ohne Übergang zu anderer Therapie absetzen 5
• Raloxifen: Nur bei Frauen, die Erstlinientherapie nicht tolerieren 5