What is the management for a patient with central nervous system (CNS) lymphoma who develops massive cerebral edema leading to decreased consciousness 12 hours after receiving high-dose methotrexate (HD-MTX)?

Manajemen Edema Serebral Masif dengan Penurunan Kesadaran 12 Jam Pasca HD-MTX

Berikan deksametason dosis tinggi segera (10 mg IV bolus diikuti 4 mg setiap 6 jam IM/IV) dan pertimbangkan terapi hiperosmolar (manitol atau saline hipertonik) untuk stabilisasi neurologis darurat sambil menunggu respons terhadap steroid dan MTX yang sudah diberikan. 1, 2, 3

Manajemen Darurat Awal

Stabilisasi Neurologis Segera:

• Mulai deksametason 10 mg IV segera, diikuti 4 mg setiap 6 jam IM atau IV untuk mengurangi edema serebral 2, 1
• Untuk gejala neurologis akut yang lebih berat, dosis hingga 100 mg/hari dalam dosis terbagi dapat dipertimbangkan 1
• Terapi hiperosmolar (manitol atau saline hipertonik) harus dimulai untuk temporisasi sambil menunggu efek deksametason 3

Poin Penting: Respons terhadap deksametason biasanya terlihat dalam 12-24 jam, dan dosis dapat dikurangi setelah 2-4 hari 2. Kasus yang dilaporkan menunjukkan perbaikan klinis dalam 1 hari dengan pengurangan volume tumor 50% dalam kurang dari 7 hari dengan kombinasi steroid dan MTX 3.

Evaluasi Diagnostik Mendesak

Pencitraan dan Pemantauan:

• Lakukan MRI otak dengan kontras segera untuk menilai tingkat edema dan efek massa 4, 1
• Pertimbangkan CT angiogram untuk menyingkirkan vasospasme atau defek perfusi 5
• Pemantauan neurologis ketat untuk tanda-tanda herniasi atau deteriorasi lebih lanjut 1

Evaluasi Toksisitas MTX:

• Periksa kadar MTX serum untuk memastikan tidak ada delayed clearance atau toksisitas sistemik 6
• Evaluasi fungsi ginjal karena MTX dapat menyebabkan nefrotoksisitas yang memperburuk clearance 7
• Pastikan leucovorin rescue telah diberikan dengan adekuat 7

Pertimbangan Diagnosis Banding

Neurotoksisitas Subakut MTX vs Progresi Tumor:

• Neurotoksisitas subakut MTX dapat terjadi 12 hari pasca pemberian, ditandai dengan onset mendadak disfungsi serebral fokal 5
• MRI difusi dapat menunjukkan restricted diffusion bilateral simetris pada white matter tanpa abnormalitas vaskular atau perfusi 5
• Jika ini adalah neurotoksisitas MTX, resolusi hampir lengkap dapat terjadi dalam 5 hari 5
• Progresi tumor biasanya menunjukkan enhancement dan pola yang berbeda pada pencitraan 4

Algoritma Manajemen Berdasarkan Respons

Jika Respons Baik terhadap Steroid (12-24 jam):

• Lanjutkan deksametason dengan tapering bertahap setelah 2-4 hari 2
• Untuk manajemen paliatif tumor otak rekuren/inoperabel, maintenance 2 mg dua atau tiga kali sehari mungkin efektif 2
• Hindari tapering terlalu cepat untuk mencegah rebound edema 1

Jika Tidak Ada Respons atau Deteriorasi:

• Pertimbangkan intervensi bedah dekompresi jika terjadi herniasi atau deteriorasi progresif meskipun terapi medis maksimal 3
• Evaluasi ulang untuk kemungkinan komplikasi lain (perdarahan, infeksi, stroke) 1
• Pertimbangkan radioterapi untuk massa besar atau blokade aliran CSF 7

Peringatan Penting dan Pitfall

Komplikasi Steroid Dosis Tinggi:

• Meskipun reaksi merugikan jarang terjadi dengan terapi steroid dosis tinggi jangka pendek, ulserasi peptikum dapat terjadi 2
• Terapi steroid dosis tinggi harus dilanjutkan hanya sampai kondisi pasien stabil dan biasanya tidak lebih dari 48-72 jam 2
• Monitor komplikasi terkait steroid termasuk perubahan kepribadian, supresi imun, gangguan metabolik, insomnia 1

Pertimbangan Khusus:

• Hindari antikonvulsan yang menginduksi enzim karena dapat mempengaruhi metabolisme agen kemoterapi 1
• Penggunaan steroid dapat menutupi marker inflamasi di CSF dan berpotensi menunda diagnosis ensefalitis infeksius 1
• PCNSL diketahui sangat responsif terhadap steroid dan MTX, dengan respons yang dapat terjadi sangat cepat 3

Pemantauan Lanjutan

• Lakukan MRI serial untuk menilai respons terhadap terapi 1
• Tapering steroid secepat yang memungkinkan secara klinis untuk meminimalkan efek samping 1, 2
• Hingga 90% pasien dengan metastasis otak dapat mengalami efek neurokognitif 1

Catatan Kritis: Dalam kasus ini, penting membedakan antara edema terkait tumor yang responsif terhadap HD-MTX versus neurotoksisitas MTX subakut. Keduanya dapat menyebabkan edema masif, tetapi neurotoksisitas MTX biasanya self-limited dan akan membaik dalam beberapa hari 5. Manajemen agresif dengan steroid dan terapi hiperosmolar dapat menghindari intervensi bedah sambil menunggu respons definitif 3.