Is diazepam (5mg) along with norepinephrine infusion a suitable anesthetic regimen for older adult patients with severe aortic stenosis, potential heart failure, and coronary artery disease undergoing procedures requiring careful hemodynamic management?

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Manejo Anestésico con Diazepam y Norepinefrina en Estenosis Aórtica Severa

Su régimen de diazepam 5 mg con infusión profiláctica de norepinefrina representa una estrategia razonable para la inducción anestésica en pacientes con estenosis aórtica severa, aunque las benzodiazepinas de acción ultracorta como remimazolam ofrecen ventajas hemodinámicas superiores según la evidencia más reciente.

Evidencia para Infusión Profiláctica de Norepinefrina

La infusión continua de norepinefrina durante la inducción anestésica en estenosis aórtica severa tiene respaldo científico sólido:

  • Un estudio retrospectivo de 2024 demostró que la infusión profiláctica de norepinefrina a 0.1 μg/kg/min desde la inducción anestésica previene efectivamente la hipotensión en pacientes con estenosis aórtica severa sometidos a TAVR 1
  • La presión arterial media más baja antes del inicio de la cirugía fue significativamente mayor en el grupo con norepinefrina (63 ± 15 vs 47 ± 13 mmHg, P < 0.01) 1
  • La presión arterial media inmediatamente antes de la intubación también fue significativamente mayor con norepinefrina profiláctica (75 ± 17 vs 57 ± 16 mmHg, P < 0.01) 1

Consideraciones sobre el Diazepam como Agente de Inducción

Aunque su experiencia con diazepam ha sido exitosa, existen alternativas más óptimas:

  • Remimazolam, una benzodiazepina de acción ultracorta, demostró en 2021 ser factible como agente de inducción en pacientes ancianos con estenosis aórtica severa, requiriendo vasopresores en bolo oportuno en 14 de 20 pacientes 2
  • La pérdida de consciencia con remimazolam se logró a los 80 [69-86] segundos, con disminución gradual de la presión arterial media que se recuperó inmediatamente después de la intubación traqueal 2
  • Un estudio de 2022 confirmó que remimazolam puede usarse de forma segura para inducción y mantenimiento de anestesia general en pacientes con estenosis aórtica severa durante TAVR 3

Limitaciones del Diazepam

  • El diazepam tiene inicio de acción más lento y duración prolongada comparado con benzodiazepinas de nueva generación
  • La vida media prolongada del diazepam (20-100 horas) puede complicar la recuperación postoperatoria en pacientes ancianos
  • No hay estudios específicos que evalúen diazepam en esta población de alto riesgo

Manejo Hemodinámico Específico en Estenosis Aórtica Severa

Los pacientes con estenosis aórtica severa presentan desafíos hemodinámicos únicos durante la anestesia:

  • La anestesia general resulta en disminución del índice cardíaco y del índice de volumen sistólico comparado con valores preoperatorios 4
  • Durante la infusión de dobutamina, el índice cardíaco aumenta pero el volumen sistólico medio no cambia significativamente (38 ± 12 vs 37 ± 13 ml/m², p = 0.90), con el aumento del índice cardíaco principalmente impulsado por aumento de la frecuencia cardíaca 4
  • Los bolos de líquidos aumentan tanto el índice cardíaco como el volumen sistólico (48 ± 12 vs 37 ± 13 ml/min/m², p < 0.0001), pero a costa de aumentar la presión capilar pulmonar 4

Recomendaciones Prácticas para su Técnica

Para optimizar su régimen actual:

  • Mantenga la infusión profiláctica de norepinefrina a 0.1 μg/kg/min desde el inicio de la inducción hasta después de la intubación 1
  • Considere transicionar de diazepam a remimazolam (6 mg/kg/h para inducción, 1.0 mg/kg/h para mantenimiento) para mejor control hemodinámico y recuperación más rápida 3, 2
  • Tenga vasopresores en bolo (efedrina 4 mg o fenilefrina 0.1 mg) preparados para administración inmediata si es necesario 2
  • Evite bolos grandes de líquidos que puedan aumentar excesivamente la presión capilar pulmonar, especialmente en pacientes con índice de volumen auricular izquierdo aumentado 4

Advertencias Críticas

  • La hipotensión durante la inducción anestésica en estenosis aórtica severa aumenta la morbilidad y mortalidad postoperatoria 1
  • Los pacientes con fracción de eyección reducida (<50%) tienen riesgo perioperatorio dramáticamente aumentado y requieren consideración de reemplazo valvular aórtico antes de cirugía electiva no cardíaca 5
  • La estenosis aórtica muy severa (velocidad pico ≥5 m/seg o gradiente medio ≥60 mmHg) identifica pacientes con riesgo aumentado de muerte y mayor riesgo perioperatorio 5
  • Evite la bradicardia severa (<40 lpm), ya que estos pacientes dependen de la frecuencia cardíaca para mantener el gasto cardíaco debido al volumen sistólico fijo 2

References

5
Guideline

Risk Stratification for Severe Aortic Stenosis in Hip Replacement Surgery

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

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