¿Por qué usar hidrocortisona para excluir eczema atópico en adultos mayores con xerosis?
La hidrocortisona se utiliza como prueba terapéutica diagnóstica porque el eczema asteatótico (eczema craquelé) es la causa más común de prurito en adultos mayores con piel seca, y una respuesta favorable a corticoides tópicos de baja potencia durante 2 semanas confirma este diagnóstico y descarta otras causas de prurito generalizado. 1, 2
Fundamento diagnóstico
La hidrocortisona actúa como herramienta diagnóstica y terapéutica simultáneamente en este contexto clínico específico:
El eczema asteatótico es la presentación más frecuente de dermatosis inflamatoria en mayores de 65 años con xerosis, manifestándose como prurito con piel seca, descamación y fisuras 1, 3
La respuesta a corticoides tópicos diferencia entre prurito por eczema inflamatorio (que responde) versus prurito generalizado de origen desconocido o sistémico (que no responde adecuadamente) 1
Las guías británicas de dermatología recomiendan específicamente aplicar emolientes de alto contenido lipídico más hidrocortisona o clobetasona butirato durante al menos 2 semanas como primer paso obligatorio antes de considerar otras causas 1, 2
Protocolo de aplicación diagnóstica
El enfoque debe seguir esta secuencia algorítmica:
Aplicar hidrocortisona 1-2.5% o clobetasona butirato en áreas afectadas 2-4 veces al día durante 2 semanas completas 1, 2
Combinar simultáneamente con emolientes de alto contenido lipídico aplicados al menos 1-2 veces diarias en todo el cuerpo 1, 2, 4
Reevaluar obligatoriamente después de 2 semanas: si hay mejoría significativa, el diagnóstico es eczema asteatótico; si no hay respuesta, se debe investigar prurito generalizado de origen desconocido o causas sistémicas 1, 2
Por qué hidrocortisona específicamente
La hidrocortisona tiene ventajas particulares en este contexto diagnóstico:
Es el corticoide de menor potencia disponible (Clase VII en EE.UU., "mild" en Reino Unido), minimizando riesgos de atrofia cutánea en piel ya adelgazada del adulto mayor 1, 5
Está aprobada por FDA específicamente para prurito asociado con eczema, psoriasis y dermatitis, lo que la hace apropiada para este uso diagnóstico 5
Disponible sin receta en muchos países, lo que refleja su perfil de seguridad superior comparado con corticoides más potentes 1
El 31% de pacientes no conoce que hidrocortisona es de baja potencia, lo que subraya la importancia de educar que es segura para uso diagnóstico prolongado (2 semanas) 6
Diferenciación de otras causas de prurito
Este enfoque permite excluir sistemáticamente:
Eczema atópico verdadero: respondería a hidrocortisona pero tendría historia desde infancia, no inicio en edad avanzada 1
Psoriasis: las placas serían más gruesas, bien delimitadas, con escama plateada característica 5
Prurito de origen sistémico (renal, hepático, hematológico, tiroideo): no respondería adecuadamente a corticoides tópicos solos 1
Prurito inducido por fármacos: requiere revisión exhaustiva de medicamentos, común en adultos mayores con polifarmacia 2, 4
Errores críticos a evitar
Varios errores pueden comprometer este enfoque diagnóstico:
No completar las 2 semanas completas de tratamiento: una semana es insuficiente para evaluar respuesta adecuada 1, 2
Usar hidrocortisona sin emolientes: el tratamiento debe ser combinado, ya que la xerosis subyacente requiere restauración de barrera cutánea 1, 2
Prescribir antihistamínicos sedantes (como hidroxizina o difenhidramina) en adultos mayores: tienen recomendación Clase C en contra por riesgo de caídas y posible asociación con demencia 1, 2, 4
Asumir que falta de respuesta significa "no es dermatológico": podría ser penfigoide ampolloso, que puede presentarse solo con prurito en adultos mayores antes de aparecer ampollas 1, 2
Cuándo investigar causas sistémicas
Si después de 2 semanas de hidrocortisona más emolientes no hay mejoría:
Solicitar hemograma completo, ferritina, función hepática (especialmente GGT y fosfatasa alcalina), función renal, función tiroidea para descartar causas sistémicas 2, 4, 7
Considerar biopsia de piel con inmunofluorescencia directa si persiste duda diagnóstica, especialmente para excluir penfigoide ampolloso 1, 2
Evaluar gabapentina 100-300 mg nocturno como segunda línea si se confirma prurito de piel senil sin causa sistémica 1, 2, 7
Referir a dermatología si no hay respuesta a manejo de atención primaria o existe incertidumbre diagnóstica 1, 2, 7