What could be the cause of a patient's 5kg weight loss over 4 weeks, intermittent loose diarrhea, mild leukocytosis (elevated white blood cell count) with eosinophilia (elevated eosinophils), and elevated C-Reactive Protein (CRP)?

Differentialdiagnose: Parasitäre Infektion als wahrscheinlichste Ursache

Bei einem Patienten mit 5kg Gewichtsverlust über 4 Wochen, intermittierender breiiger Diarrhoe, Leukozytose mit Eosinophilie und CRP-Erhöhung sollte primär an eine parasitäre Infektion gedacht werden, insbesondere Schistosomiasis, Strongyloidiasis oder Ascariasis, wenn eine entsprechende Reiseanamnese vorliegt. 1

Primäre Differentialdiagnosen nach Wahrscheinlichkeit

1. Parasitäre Infektionen (höchste Priorität bei Eosinophilie)

Schistosomiasis (Bilharziose) ist die wahrscheinlichste Diagnose bei dieser Konstellation:

• Intestinale Schistosomiasis manifestiert sich mit chronischen oder intermittierenden Bauchschmerzen, Gewichtsverlust und Diarrhoe 1
• Sehr schwere Infektionen können sich als dysenterische Erkrankung präsentieren 1
• Die Eosinophilie ist charakteristisch für die Migrationsphase der Parasiten 1
• Diagnostik: Serologie (positiv nach 4-8 Wochen), konzentrierte Stuhlmikroskopie, Koloskopie mit Biopsie 1
• Therapie: Praziquantel 40 mg/kg als Einzeldosis für S. mansoni 1

Strongyloidiasis muss dringend ausgeschlossen werden:

• Kann chronische Diarrhoe, Bauchschmerzen und Gewichtsverlust verursachen 1
• Eosinophilie ist typisch, außer bei Hyperinfektionssyndrom 1
• Diagnostik: Serologie (Speziallabor), konzentrierte Stuhlmikroskopie, Stuhl-PCR 1
• Cave: Bei Immunsuppression droht lebensbedrohliches Hyperinfektionssyndrom 1

Ascariasis als weitere Möglichkeit:

• Verursacht Bauchschmerzen, Diarrhoe und gelegentlich gastrointestinale Obstruktion 1
• Diagnostik: Konzentrierte Stuhlmikroskopie auf Eier 1
• Therapie: Albendazol 400 mg als Einzeldosis 1

2. Eosinophile Gastroenteritis

Eosinophile Gastroenteritis ist eine wichtige nicht-infektiöse Differentialdiagnose:

• Präsentiert sich mit Bauchschmerzen, Gewichtsverlust, Diarrhoe und peripherer Eosinophilie 1, 2, 3
• Oft Assoziation mit Atopie und multiplen Allergien 1
• 10-50% der Erwachsenen zeigen erhöhte periphere Eosinophilenzahlen (meist 2-fach erhöht) 1
• Diagnostik: Endoskopie mit Biopsien zeigt massive eosinophile Infiltration (>30 Eosinophile pro Gesichtsfeld) 1, 4
• Therapie: Glukokortikosteroide sind Erstlinientherapie, diätetische Therapie bei Nahrungsmittelallergie 1, 2, 3

3. Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

Morbus Crohn sollte in Betracht gezogen werden:

• Kann mit Diarrhoe, Fieber, Gewichtsverlust und erhöhten Entzündungsparametern (CRP, BSG) einhergehen 1
• Eosinophilie ist möglich, aber nicht typisch 1
• Diagnostik: Koloskopie mit Biopsien, Fäkalkalprotektin, Bildgebung 1, 5

Colitis ulcerosa ist weniger wahrscheinlich:

• Typischerweise blutige Diarrhoe, nicht primär breiige Diarrhoe 6
• Eosinophilie ist nicht charakteristisch 6

4. Weitere Differentialdiagnosen

Tropische Sprue bei Reiseanamnese in endemische Gebiete:

• Diarrhoe, Bauchschmerzen, Gewichtsverlust mit Vitamin-B12- und Folatmangel 1
• Histologie zeigt erhöhte Plasmazellen und Eosinophile in der Lamina propria 1
• Therapie: Tetracyclin oder Doxycyclin plus Folsäure 1

Giardiasis als parasitäre Ursache ohne typische Eosinophilie:

• Diarrhoe, Bauchschmerzen, Gewichtsverlust 1
• Eosinophilie ist untypisch 1

Diagnostisches Vorgehen (algorithmisch)

Schritt 1: Reise- und Expositionsanamnese (sofort)

• Detaillierte Reiseanamnese der letzten 6-12 Monate (Schistosomiasis-Inkubationszeit 2-8 Wochen) 1
• Süßwasserkontakt in Endemiegebieten (Afrika, Südamerika, Asien) 1
• Barfußlaufen in tropischen/subtropischen Regionen (Hakenwurm, Strongyloides) 1

Schritt 2: Initiale Labordiagnostik (innerhalb 1-2 Tagen)

• Stuhluntersuchungen (3 Proben an verschiedenen Tagen): 1
  • Konzentrierte Stuhlmikroskopie auf Parasiteneier und -larven
  • Stuhl-PCR für Strongyloides und andere Parasiten
  • Fäkalkalprotektin zur Unterscheidung entzündlicher vs. nicht-entzündlicher Ursachen 5, 7
• Serologie für Parasiten (Speziallabor): 1
  • Schistosomiasis-Serologie
  • Strongyloides-Serologie
  • Weitere Parasiten je nach Reiseanamnese
• Blutuntersuchungen: 5, 7
  • Differentialblutbild mit absoluter Eosinophilenzahl
  • CRP, BSG
  • Albumin (Hinweis auf Schweregrad)
  • Leberwerte, Nierenwerte
  • Vitamin B12, Folat, Eisen

Schritt 3: Endoskopische Abklärung (innerhalb 2-4 Wochen)

• Koloskopie mit Biopsien ist obligat bei: 5, 7
  • Gewichtsverlust als Alarmsymptom
  • Erhöhtem CRP
  • Ausschluss von Malignität und chronisch-entzündlicher Darmerkrankung
• Biopsien auch bei makroskopisch normaler Mukosa: 5, 7
  • Mikroskopische Kolitis kann nur histologisch diagnostiziert werden
  • Eosinophile Gastroenteritis erfordert Gewebeprobe

Schritt 4: Spezifische Therapie basierend auf Diagnose

Bei parasitärer Infektion (wahrscheinlichste Diagnose):

• Schistosomiasis: Praziquantel 40-60 mg/kg 1
• Strongyloidiasis: Ivermectin 200 μg/kg für 1-2 Tage 1
• Ascariasis: Albendazol 400 mg Einzeldosis 1

Bei eosinophiler Gastroenteritis:

• Glukokortikosteroide (z.B. Prednison 20-40 mg/Tag für 2-4 Wochen) 2, 3, 8
• Diätetische Elimination bei Nahrungsmittelallergie 1, 4

Kritische Fallstricke und Warnhinweise

Niemals Strongyloidiasis übersehen:

• Bei geplanter Immunsuppression (z.B. Steroide für andere Indikationen) droht lebensbedrohliches Hyperinfektionssyndrom 1
• Serologie ist sensitiver als Stuhlmikroskopie 1

Stuhlmikroskopie hat geringe Sensitivität:

• Mindestens 3 Stuhlproben an verschiedenen Tagen erforderlich 1
• Negative Stuhlmikroskopie schließt Parasiten nicht aus 1
• Serologie und PCR sind sensitiver 1

Nicht als Reizdarmsyndrom fehldiagnostizieren:

• Gewichtsverlust ist Ausschlusskriterium für funktionelle Störungen 5, 7
• Eosinophilie spricht gegen funktionelle Erkrankung 9

Medikamentenanamnese ist essentiell:

• Medikamenteninduzierte Eosinophilie mit pulmonaler Beteiligung ist häufig 1
• Olmesartan kann Enteropathie verursachen 1

Periphere Eosinophilie allein ist nicht diagnostisch:

• 10-50% der Patienten mit eosinophiler Gastroenteritis haben nur moderat erhöhte Eosinophilenzahlen 1
• Absolute Eosinophilenzahl >1,5 × 10⁹/L erfordert umfassende Abklärung 9