Fórmulas para Estimar la Pérdida Sanguínea Perioperatoria
La pérdida sanguínea perioperatoria se calcula mediante fórmulas que combinan el volumen sanguíneo del paciente, los valores de hemoglobina/hematocrito pre y postoperatorios, y las unidades transfundidas, siendo las fórmulas de Gross, Bourke, y Mercuriali las más validadas en cirugía ortopédica mayor. 1, 2
Cálculo del Volumen Sanguíneo
El primer paso es determinar el volumen sanguíneo total del paciente utilizando fórmulas antropométricas:
Fórmula de Nadler (más utilizada):
Fórmula de Moore (alternativa): Basada en peso corporal y superficie corporal 2
Existe una correlación muy fuerte entre ambas fórmulas, por lo que cualquiera es aceptable 2
Fórmulas para Estimar la Pérdida Sanguínea Total
Fórmula de Gross (Recomendada para Precisión General)
Pérdida sanguínea = VS × (Hto inicial - Hto final) / Hto promedio 1
Esta fórmula mostró una estimación media de 1,308 ± 555 mL en artroplastia de cadera 1
Fórmula de Bourke (Recomendada si el Objetivo es Predecir Estancia Hospitalaria)
Pérdida sanguínea = VS × (Hb inicial - Hb final) / Hb inicial 2, 3
Esta fórmula correlaciona significativamente con la duración de la estancia hospitalaria en cirugía de reemplazo articular 2
Fórmula de Mercuriali
Pérdida sanguínea = VS × (Hto inicial - Hto final) + volumen transfundido 1, 2
Fórmulas de Liu y Meunier (Recomendadas para Predecir Necesidad de Transfusión)
Estas fórmulas correlacionan mejor con la incidencia de transfusión en la práctica contemporánea 2
Fórmula de Camarasa
Mostró la mayor concordancia (ICC: 0.992) con fórmulas más complejas, estimando 1,641 ± 945 mL en artroplastia 1
Pérdida Sanguínea Máxima Permitida (MABL)
MABL = VS × (Hto inicial - Hto mínimo aceptable) / Hto inicial 3
Esta fórmula determina cuánta sangre puede perderse antes de requerir transfusión, basándose en:
- Volumen sanguíneo calculado 3
- Hematocrito inicial del paciente 3
- Hematocrito mínimo establecido según comorbilidades 4
Consideraciones Críticas por Tipo de Cirugía
Cirugía de Cadera y Rodilla
- La pérdida sanguínea promedio es de 1,004 ± 302 mL en artroplastia total 4
- La hemoglobina disminuye en promedio 2.5-3.0 g/dL perioperatoriamente 4
- En fractura de cadera, la hemoglobina cae de 12.5 ± 0.2 a 8.2 ± 2.1 g/dL 4
Cirugía de Revisión o Fracturas Periprotésicas
Estas requieren mayor pérdida sanguínea anticipada y preparación de hemoderivados según protocolos locales 4
Umbrales de Transfusión Basados en Evidencia
Para pacientes con enfermedad cardiovascular o mayores de 60 años, mantener Hb > 10 g/dL; para otros pacientes, mantener Hb > 7-8 g/dL. 4
- Hb preoperatoria < 9 g/dL: considerar transfusión preoperatoria 4
- Hb preoperatoria < 10 g/dL con cardiopatía isquémica: considerar transfusión preoperatoria 4
- Hb postoperatoria objetivo: > 9-10 g/dL en ancianos o cardiópatas 4
- Hb postoperatoria objetivo: > 7 g/dL en población general 5
Limitaciones Importantes de las Fórmulas
Las fórmulas indirectas sobrestiman la pérdida sanguínea comparadas con la medición directa:
- La pérdida calculada es en promedio 2.1 veces mayor que la estimada visualmente por el anestesiólogo 1, 6
- Los límites de concordancia varían ampliamente (-2,226 a 959 mL) dependiendo de la magnitud de la pérdida 1
- Las fórmulas son útiles para evaluar eficacia de intervenciones pero no garantizan precisión absoluta 1
Método Recomendado por la ASA para Medición Directa
La Sociedad Americana de Anestesiología recomienda cuantificación directa mediante:
- Examen de esponjas quirúrgicas 5
- Volumen del canister de succión 5
- Drenajes quirúrgicos 5
- Nunca basarse únicamente en estimación visual 5
Factores del Paciente que Modifican el Cálculo
Obesidad
- Utilizar peso corporal ajustado (ABW) o peso corporal magro (LBW), nunca peso corporal total 4
- ABW (kg) = IBW (kg) + 0.4 × (peso total - IBW) 4
- El peso corporal magro rara vez excede 100 kg en hombres y 70 kg en mujeres 4
Edad Avanzada
- Pacientes > 65 años tienen mayor mortalidad con pérdida "sustancial" o Hto preoperatorio < 24% 5
- Cada 1 g/dL de Hb por debajo de 7 g/dL aumenta el riesgo de mortalidad 1.5 veces 5
Comorbilidades Cardiovasculares
- Pacientes con enfermedad cardiovascular tienen mayor riesgo de mortalidad con disminuciones de Hb ≥ 4 g/dL 5
- ASA 3-4 se asocia con mayor riesgo (OR 4.42-7.33 para complicaciones) 5
Algoritmo Práctico de Monitoreo
- Calcular volumen sanguíneo usando fórmula de Nadler 2
- Calcular MABL basado en Hto inicial y mínimo aceptable 3
- Medir pérdida directa mediante esponjas + succión + drenajes 5
- Verificar Hb/Hto cuando se sospecha pérdida sustancial 5
- Calcular pérdida total usando fórmula de Gross o Bourke al final del procedimiento 1, 2
- Decidir transfusión basándose en la combinación de pérdida medida, niveles de Hb, y estado clínico del paciente 5
Las decisiones de transfusión deben basarse en la combinación de pérdida sanguínea medida, niveles de hemoglobina, y monitoreo continuo de signos de perfusión de órganos vitales, nunca en un solo parámetro aislado 5