What are the causes of metabolic acidosis in a patient with Diabetic Renal Crisis (DRC) and a history of diabetes and impaired renal function?

Causas de Acidose Metabólica na Doença Renal Crônica (DRC)

Mecanismo Fisiopatológico Principal

A acidose metabólica na DRC resulta primariamente da incapacidade renal progressiva de excretar íons hidrogênio e sintetizar amônia, levando ao acúmulo de ácidos no organismo. 1

Mecanismos Renais Comprometidos

• A função renal prejudicada impede a excreção adequada de íons hidrogênio produzidos pelo metabolismo diário, resultando em retenção ácida progressiva 1
• A síntese renal de amônia fica comprometida, reduzindo a capacidade de tamponamento e excreção de ácidos 1
• A acidose geralmente se manifesta quando a taxa de filtração glomerular (TFG) diminui para menos de 20-25% do normal 2

Fatores Dietéticos Contribuintes

Produção de Ácidos Não-Voláteis

• Dietas ocidentais ricas em proteínas animais e pobres em frutas e vegetais criam um desequilíbrio entre ácidos não-voláteis e álcalis disponíveis 1
• Proteínas animais contêm aminoácidos sulfurados que produzem ácidos não-voláteis durante o metabolismo 1
• Frutas e vegetais fornecem sais de citrato de potássio que geram álcalis para tamponar ácidos, mas seu consumo inadequado agrava a acidose 1

Características Clínicas e Laboratoriais

Padrão de Apresentação

• A acidose metabólica na DRC é tipicamente leve a moderada, com concentrações de bicarbonato plasmático variando de 12 a 22 mEq/L 2
• É raro observar valores inferiores a 12 mEq/L na ausência de carga ácida aumentada 2
• O grau de acidose geralmente se correlaciona com a gravidade da insuficiência renal, sendo mais severo em TFG mais baixas 2

Tipos de Acidose Metabólica na DRC

• A acidose pode ser do tipo anion gap elevado (mais comum), embora o anion gap possa ser normal ou apenas moderadamente aumentado mesmo na DRC estágios 4-5 2
• Acidose hiperclorêmica (anion gap normal) também pode ocorrer, especialmente na insuficiência renal crônica 3
• Aproximadamente 20% dos indivíduos podem ter parâmetros ácido-base próximos ou dentro da faixa normal, mesmo com DRC avançada 2

Causas Específicas e Fatores Agravantes

Medicamentos

• Metformina pode causar acidose láctica em pacientes com DRC, especialmente quando a TFG está abaixo de 30 mL/min/1,73 m² 4
• O risco de acidose láctica associada à metformina aumenta com a gravidade da insuficiência renal, pois a metformina é substancialmente excretada pelos rins 4
• Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) podem precipitar insuficiência renal aguda sobreposta à DRC crônica, agravando a acidose 5

Condições Clínicas Associadas

• Insuficiência renal aguda sobreposta à DRC crônica pode agravar dramaticamente a acidose metabólica 5, 6
• Estados de hipoperfusão (choque, insuficiência cardíaca congestiva aguda, infarto do miocárdio, sepse) podem causar acidose láctica adicional 4
• Desidratação e depleção de volume aumentam o risco de acidose metabólica 4

Diferenças em Pacientes Diabéticos

• Pacientes diabéticos com DRC avançada apresentam acidose metabólica menos severa comparados a pacientes não-diabéticos com o mesmo grau de insuficiência renal 7
• Os níveis médios de bicarbonato sérico são significativamente maiores em pacientes diabéticos (20,7 ± 2,3 vs 18,2 ± 2,3 mmol/L) 7
• O anion gap médio também é significativamente menor em pacientes diabéticos (19,70 ± 3,65 vs 22,35 ± 3,64 mmol/L) 7
• Esta diferença pode ser explicada por uma geração extrarrenal de bicarbonato mais eficiente em pacientes diabéticos 7

Consequências Clínicas da Acidose Metabólica na DRC

Efeitos Catabólicos

• O catabolismo proteico aumenta, levando a perda muscular e desnutrição 1
• A acidose altera as relações homeostáticas entre cálcio ionizado sanguíneo, PTH e 1,25(OH)₂D₃, levando à dissolução óssea 1

Complicações Ósseas e Metabólicas

• Desmineralização óssea ocorre, contribuindo para osteodistrofia renal 1
• Retardo de crescimento em crianças com DRC pode ocorrer devido à acidose metabólica crônica 1
• A acidose estimula diretamente a secreção de endotelina 1 pelas células endoteliais, aumentando a atividade do trocador sódio-hidrogênio 3 1

Armadilhas Clínicas Importantes

• Não confundir com cetoacidose diabética: A DKA apresenta anion gap elevado com cetonas positivas, enquanto a acidose da DRC geralmente tem cetonas negativas ou pequenas 3
• Atenção ao uso de metformina: Deve ser contraindicada quando a TFG é inferior a 30 mL/min/1,73 m² 4
• Monitoramento inadequado: O bicarbonato sérico deve ser medido mensalmente em pacientes com DRC estágios 3-5 1
• Subestimar a contribuição dietética: Aumentar a ingestão de frutas e vegetais pode elevar o bicarbonato sérico e também diminuir a pressão arterial sistólica e o peso corporal 1