What are the guidelines for managing varicella (chickenpox) in Indonesia, particularly for high-risk individuals such as healthcare workers, pregnant women, and those with compromised immune systems?

Pedoman Varicella di Indonesia

Meskipun tidak ada pedoman spesifik Indonesia yang tersedia dalam literatur yang diberikan, pengelolaan varicella untuk kelompok risiko tinggi harus mengikuti rekomendasi internasional yang telah terbukti, dengan fokus pada vaksinasi tenaga kesehatan, profilaksis pasca-pajanan, dan perlindungan khusus untuk ibu hamil dan pasien immunocompromised.

Tenaga Kesehatan (Healthcare Workers)

Skrining dan Vaksinasi

• Semua tenaga kesehatan harus memastikan mereka kebal terhadap varicella sebelum bekerja di fasilitas kesehatan 1
• Vaksinasi varicella sangat direkomendasikan untuk tenaga kesehatan yang rentan, terutama mereka yang kontak erat dengan kelompok risiko tinggi: bayi prematur dari ibu yang rentan, bayi lahir <28 minggu atau berat ≤1000 gram, ibu hamil, dan pasien immunocompromised 1
• Skrining serologis untuk imunitas varicella tidak perlu dilakukan sebelum vaksinasi kecuali institusi kesehatan menganggapnya cost-effective 1
• Riwayat chickenpox yang dapat dipercaya adalah ukuran valid untuk imunitas VZV, dengan 97-99% orang dewasa dengan riwayat positif menunjukkan seropositif 1

Manajemen Pasca-Pajanan untuk Tenaga Kesehatan

• Rumah sakit harus mengembangkan pedoman untuk mengelola tenaga kesehatan yang tervaksinasi dan terpajan varicella natural 1
• Langkah-langkah yang harus dipertimbangkan untuk tenaga kesehatan yang terpajan varicella natural meliputi: (a) tes serologis untuk antibodi varicella segera setelah pajanan VZV; (b) tes ulang 5-6 hari kemudian untuk menentukan respons anamnestik; dan (c) kemungkinan furlough atau penugasan ulang personel yang tidak memiliki antibodi varicella yang terdeteksi 1
• Tenaga kesehatan yang rentan dan terpajan berpotensi infektif 10-21 hari setelah pajanan 1

Ibu Hamil

Risiko dan Komplikasi

• Ibu hamil termasuk dalam kelompok risiko tinggi untuk komplikasi serius dari varicella 1
• Perjalanan varicella pada kehamilan dapat berat karena perubahan respons imun dan munculnya komplikasi yang lebih sering pada orang dewasa 2
• Probabilitas transmisi vertikal VZV adalah 25% 2
• Infeksi intrauterin simptomatik muncul pada sekitar 3% dari semua kasus varicella pada ibu hamil dan disebut "sindrom varicella kongenital" 2
• Transmisi vertikal VZV pada kehamilan lanjut dapat mengakibatkan kelahiran prematur atau varicella perinatal 2

Vaksinasi dan Kontraindikasi

• Vaksin varicella direkomendasikan untuk wanita tidak hamil pada usia subur 1
• Wanita harus menghindari kehamilan selama 3 bulan setelah pemberian vaksin yang mengandung rubella atau varicella 1
• Jika wanita hamil divaksinasi atau hamil dalam 3 bulan setelah vaksinasi, dia harus dikonseling tentang dasar teoretis kekhawatiran untuk janin, tetapi vaksinasi varicella selama kehamilan biasanya tidak boleh menjadi alasan untuk mempertimbangkan terminasi kehamilan 1

Pasien Immunocompromised

Kontraindikasi Vaksin

• Vaksin varicella tidak dilisensikan untuk digunakan pada orang dengan discrasia darah, leukemia, limfoma jenis apa pun, atau neoplasma ganas lain yang mempengaruhi sumsum tulang atau sistem limfatik 1
• ACIP mempertahankan rekomendasi bahwa vaksin varicella tidak boleh diberikan kepada orang dengan imunodefisiensi seluler 1

Pengecualian untuk Pasien HIV

• Anak-anak terinfeksi HIV asimptomatik atau bergejala ringan (CDC kelas N1 atau A1) dengan persentase limfosit T CD4+ spesifik usia ≥25% dapat dipertimbangkan untuk vaksinasi setelah menimbang risiko dan manfaat potensial 1
• Anak-anak yang memenuhi syarat harus menerima dua dosis vaksin varicella 1
• Anak-anak terinfeksi HIV berisiko meningkat untuk morbiditas dari varicella dan herpes zoster dibandingkan dengan anak-anak sehat 1

Durasi Isolasi yang Diperpanjang

• Pasien immunocompromised memerlukan isolasi yang diperpanjang karena mereka dapat mengembangkan varicella progresif dengan lesi baru yang berlanjut >7 hari dan tetap menular lebih lama 3
• Tindakan pencegahan airborne dan kontak harus dipertahankan sampai semua lesi kering dan berkerak, yang mungkin memakan waktu jauh lebih lama daripada pada host immunocompetent 3

Profilaksis Pasca-Pajanan

Vaksinasi Pasca-Pajanan

• Vaksin varicella sekarang direkomendasikan untuk digunakan pada orang yang rentan setelah pajanan varicella 1
• Data dari Amerika Serikat dan Jepang menunjukkan bahwa vaksin varicella efektif dalam mencegah penyakit atau memodifikasi keparahan varicella jika digunakan dalam 3 hari, dan mungkin hingga 5 hari, setelah pajanan 1
• Jika pajanan varicella tidak menyebabkan infeksi, vaksinasi pasca-pajanan harus menginduksi perlindungan terhadap pajanan berikutnya 1
• Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa pemberian vaksin varicella selama tahap presimptomatik atau prodromal penyakit meningkatkan risiko kejadian merugikan terkait vaksin 1

Varicella Zoster Immune Globulin (VZIG)

• Profilaksis pasca-pajanan dengan varicella zoster immune globulin diindikasikan untuk populasi yang tidak memenuhi syarat untuk vaksinasi, termasuk anak-anak dan orang dewasa immunocompromised, ibu hamil, bayi baru lahir dari ibu dengan varicella sesaat sebelum atau setelah melahirkan, dan bayi prematur 4
• Pemberian VZIG setelah pajanan dapat mahal dan tidak selalu mencegah varicella, serta dapat memperpanjang periode inkubasi selama seminggu atau lebih 1

Pengobatan Antiviral

Indikasi Acyclovir

• Acyclovir intravena diindikasikan untuk pengobatan infeksi varicella-zoster pada pasien immunocompromised 5
• Indikasi untuk pengobatan acyclovir (dan agen antiviral lainnya) adalah individu yang menderita bentuk varicella berat dan mereka yang termasuk dalam kelompok pasien berisiko tinggi (orang dewasa, komplikasi viral, host immunocompromised) 2

Dosis untuk Chickenpox

• Anak-anak (≥2 tahun): 20 mg/kg per dosis oral 4 kali sehari (80 mg/kg/hari) selama 5 hari 5
• Anak-anak >40 kg harus menerima dosis dewasa untuk chickenpox 5
• Dewasa dan anak-anak >40 kg: 800 mg 4 kali sehari selama 5 hari 5
• Terapi harus dimulai pada tanda atau gejala chickenpox paling awal 5
• Tidak ada informasi tentang kemanjuran terapi yang dimulai lebih dari 24 jam setelah onset tanda dan gejala 5

Strategi Kontrol di Fasilitas Kesehatan

Isolasi Pasien

• Pasien dengan varicella harus tetap dalam isolasi sampai semua lesi berkerak, yang biasanya terjadi 4-7 hari setelah onset ruam pada individu immunocompetent 3
• Durasi isolasi standar adalah dari 1-2 hari sebelum onset ruam sampai semua lesi berkerak, biasanya 4-7 hari setelah ruam muncul 3
• Pasien harus diisolasi menggunakan tindakan pencegahan airborne dan tindakan pencegahan kontak sepanjang seluruh periode 3
• Jika ruang aliran udara negatif tidak tersedia, pasien harus diisolasi di ruang tertutup dan menghindari kontak dengan orang tanpa bukti imunitas terhadap varicella 3

Strategi Manajemen Klaster

• Strategi untuk mengelola klaster infeksi VZV di rumah sakit meliputi: mengisolasi pasien yang memiliki varicella dan pasien rentan lain yang terpajan VZV; mengontrol aliran udara; menggunakan tes serologis cepat untuk menentukan kerentanan; furloughing personel rentan yang terpajan atau skrining orang-orang ini setiap hari untuk lesi kulit, demam, dan gejala sistemik; dan penugasan ulang sementara personel rentan varicella ke lokasi jauh dari area perawatan pasien 1
• Hanya personel yang kebal terhadap varicella yang harus merawat pasien dengan varicella atau zoster yang dikonfirmasi atau dicurigai 1

Peringatan Penting

• Jangan menunda pengobatan acyclovir sambil menunggu konfirmasi diagnostik pada kasus yang dicurigai - pengobatan harus dimulai segera berdasarkan kecurigaan klinis, terutama pada pasien immunocompromised 6
• Tidak adanya ruam tidak menyingkirkan varicella, karena sekitar 50% kasus hepatitis VZV tidak memiliki manifestasi kulit 6
• Transmisi nosokomial VZV dapat terjadi melalui udara dari pasien dengan varicella atau zoster ke orang yang rentan yang tidak memiliki kontak langsung dengan kasus indeks 1
• Breakthrough varicella pada orang yang divaksinasi tetap menular meskipun biasanya lebih ringan dengan <50 lesi kulit dan durasi lebih pendek (4-6 hari) 3