What is the empirical management of septic shock without a clear source in a patient with potential impaired renal function?

Manejo Empírico del Shock Séptico sin Foco Identificado

Administración de Antimicrobianos

Inicie antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa dentro de la primera hora del reconocimiento del shock séptico, cubriendo todos los patógenos probables (bacterias gramnegativas, grampositivas, y considere cobertura antifúngica según factores de riesgo), sin esperar a identificar el foco infeccioso. 1

Momento Crítico de Administración

• Cada hora de retraso en la administración de antibióticos disminuye la supervivencia aproximadamente 7.6% en pacientes con sepsis 2
• En shock séptico: administre antimicrobianos dentro de 1 hora del reconocimiento 1, 3
• Si el acceso vascular es limitado, considere acceso intraóseo (incluso en adultos) para administración rápida de la dosis inicial 1
• Como alternativa de emergencia, varios betalactámicos de primera línea pueden administrarse por vía intramuscular si no se puede establecer acceso vascular oportuno (imipenem/cilastatina, cefepime, ceftriaxona, ertapenem) 1

Obtención de Cultivos

• Obtenga hemocultivos (al menos 2 juegos: aerobios y anaerobios) antes de iniciar antimicrobianos, solo si esto no causa un retraso sustancial (>45 minutos) 1, 3
• Un juego debe obtenerse por punción percutánea y otro a través de cada dispositivo de acceso vascular (si fue insertado hace <48 horas) 1
• Nunca retrase los antibióticos esperando cultivos si hay shock séptico 1, 4

Selección del Régimen Antimicrobiano Empírico

Terapia Combinada vs. Monoterapia

Para shock séptico sin foco, utilice terapia combinada empírica con al menos dos antimicrobianos de diferentes clases dirigidos contra bacterias gramnegativas 3, 5

• La terapia combinada empírica reduce la probabilidad de tratamiento inicial inapropiado comparado con monoterapia (22.2% vs 36.0%) 5
• El tratamiento inicial inapropiado aumenta la mortalidad hospitalaria significativamente (51.7% vs 36.4%) 5
• Esquema recomendado: betalactámico de amplio espectro + aminoglucósido o fluoroquinolona 3, 5

Consideraciones para la Selección según Factores de Riesgo

Pacientes con factores de riesgo para patógenos resistentes:

• Exposición reciente al sistema de salud: Considere cobertura para MRSA (vancomicina 15-20 mg/kg/dosis cada 8-12 horas) y enterococos resistentes a vancomicina 1, 2
• Infección nosocomial: Amplíe cobertura para bacilos gramnegativos multirresistentes (Pseudomonas, Acinetobacter) 1
• Neutropenia o inmunocompromiso: Use terapia combinada empírica y considere cobertura antifúngica (Candida, hongos filamentosos) 1, 3
• Uso de antimicrobianos en los últimos 3 meses: Evite la misma clase de antibióticos previamente utilizados 1

Patógenos más comunes en shock séptico:

• Bacterias gramnegativas (más frecuentes) 1, 4
• Bacterias grampositivas 1, 4
• Microorganismos bacterianos mixtos 1
• Candidiasis invasiva en pacientes seleccionados 1

Ajuste por Función Renal

• Optimice las dosis de antimicrobianos basándose en principios farmacocinéticos/farmacodinámicos establecidos 1, 3
• Considere las propiedades específicas de cada fármaco y la función renal del paciente 1, 3
• En disfunción renal, ajuste dosis de aminoglucósidos, vancomicina, y betalactámicos según aclaramiento de creatinina 1

Reevaluación y Desescalada

Evaluación Diaria Obligatoria

Reevalúe el régimen antimicrobiano diariamente para desescalada potencial 1, 3

• A las 48-96 horas: Revise sistemáticamente el tratamiento antimicrobiano basándose en evolución clínica y resultados de cultivos 6, 7
• Reduzca el espectro una vez identificado el patógeno y sus sensibilidades 1, 3
• Si no se identifica patógeno, reduzca o suspenda la terapia empírica según presentación clínica, sitio de infección, factores de riesgo del huésped, y mejoría clínica adecuada 1

Duración de Terapia Combinada

• La terapia combinada empírica no debe administrarse por más de 3-5 días 1, 3, 8
• Desescale a monoterapia apropiada tan pronto como se conozca el perfil de sensibilidad 1, 3
• Duración típica del tratamiento: 7-10 días 1, 3
• Cursos más prolongados pueden ser necesarios en: respuesta clínica lenta, focos de infección no drenables, bacteriemia por Staphylococcus aureus, infecciones fúngicas/virales, o inmunodeficiencias 1, 3

Uso de Biomarcadores

Procalcitonina para Desescalada (NO para Escalada)

• Use niveles bajos de procalcitonina (<0.5 ng/mL o disminución del 80% desde el valor basal) para apoyar la suspensión de antibióticos en pacientes con mejoría clínica y sin infección confirmada 1, 3, 8
• NUNCA use biomarcadores para escalar o intensificar la terapia antibiótica - las decisiones de escalada deben basarse en deterioro clínico, control inadecuado del foco, o datos microbiológicos que muestren organismos resistentes 8
• Los algoritmos que usan procalcitonina para escalada de tratamiento han demostrado ser ineficaces 8

Advertencias Críticas

• El objetivo de administración de antibióticos en 1 hora supera todas las consideraciones de biomarcadores 8
• Nunca retrase o suspenda antibióticos basándose en valores bajos de biomarcadores si hay sospecha clínica de sepsis 8
• En pacientes con infección urinaria y exposición reciente al sistema de salud, la terapia empírica estándar puede ser inadecuada - considere cobertura más amplia 9
• Evite tratamiento innecesario para reducir la emergencia de patógenos multirresistentes 6, 7