Tratamiento de la Encefalitis por Herpes Simple Tipo 1
El aciclovir intravenoso a dosis de 10 mg/kg cada 8 horas durante 14-21 días es el tratamiento de elección para la encefalitis por herpes simple tipo 1, y debe iniciarse inmediatamente ante la sospecha clínica sin esperar confirmación diagnóstica. 1, 2
Inicio Inmediato del Tratamiento
El aciclovir debe iniciarse dentro de las primeras 6 horas de ingreso hospitalario si existe sospecha clínica de encefalitis viral, incluso si los resultados de LCR o neuroimagen no están disponibles o son normales. 1
- El tratamiento temprano (dentro de los primeros 4 días del inicio de síntomas) reduce la mortalidad del 28% al 8%. 2, 3
- El retraso de más de 48 horas después del ingreso hospitalario empeora significativamente el pronóstico. 1, 3
- Sin tratamiento antiviral, la mortalidad supera el 70%. 1, 3
Protocolo de Dosificación Estándar
Adultos y Niños con Función Renal Normal
- Aciclovir 10 mg/kg IV cada 8 horas durante 14-21 días 1, 2, 4
- La duración de 14-21 días es crítica; cursos más cortos se asocian con tasas de recaída de hasta 5%. 2
Neonatos
- Aciclovir 20 mg/kg IV cada 8 horas durante 21 días 1, 2
- Este régimen de dosis más altas ha reducido la mortalidad neonatal al 5%. 2
Ajuste en Insuficiencia Renal
- La dosis debe reducirse en pacientes con deterioro renal preexistente, ya que las concentraciones plasmáticas de aciclovir son más altas en estos pacientes. 1, 4
Monitoreo Durante el Tratamiento
Se recomienda realizar PCR de LCR para HSV al finalizar el tratamiento. 5
- Si la PCR permanece positiva, continuar aciclovir IV con monitoreo semanal por PCR hasta que el resultado sea negativo. 5
- Los pacientes inmunocomprometidos pueden requerir cursos más prolongados y monitoreo más estrecho. 2, 5
Criterios para Suspensión Segura del Tratamiento
En pacientes inmunocompetentes sin cambios en el nivel de conciencia, el aciclovir puede suspenderse de forma segura solo si se cumplen TODOS los siguientes criterios: 5
- PCR de HSV en LCR negativa (tomada más de 72 horas después del inicio de síntomas)
- RMN normal (realizada más de 72 horas después del inicio de síntomas)
- Recuento celular en LCR <5 × 10⁶/L
- Nivel de conciencia normal
Trampas Comunes y Precauciones Críticas
Resultados Falsos Negativos de PCR
- Un resultado negativo único de PCR en LCR NO debe usarse para suspender el tratamiento si persiste la sospecha clínica. 1, 5
- Los resultados falsos negativos pueden ocurrir si la muestra se toma menos de 72 horas después del inicio de síntomas. 1, 5
- La sensibilidad de PCR es del 96-98% en adultos, pero puede ser tan baja como 75% en neonatos. 1
- Considerar repetir la PCR 3-7 días después en casos no diagnosticados con características clínicas sugestivas o lesiones del lóbulo temporal. 1
Factores de Mal Pronóstico
- Edad mayor de 30 años 3, 5
- Puntuación de Glasgow <6 3
- Inicio del tratamiento ≥4 días después del inicio de síntomas 2, 3
- Retraso en el inicio del tratamiento después del ingreso hospitalario 3
Resistencia al Aciclovir
- Tres de seis casos revisados desarrollaron resistencia al aciclovir y requirieron cambio a foscarnet. 6
- Considerar foscarnet en pacientes que se deterioran a pesar del tratamiento con aciclovir. 1
Situaciones Especiales
Reacciones Alérgicas al Aciclovir
- Las reacciones alérgicas al aciclovir son raras pero pueden variar desde exantema cutáneo generalizado hasta síndrome de Stevens-Johnson. 7
- En casos de alergia grave sin opciones alternativas de tratamiento, se puede aplicar un protocolo de desensibilización intravenosa al aciclovir. 7
Complicaciones Agudas
- Las convulsiones ocurren en el 38% de los casos y requieren manejo antiepiléptico. 8, 9
- La hemorragia intracraneal es rara (2.7%) pero requiere monitoreo neurológico estrecho. 9
- El edema cerebral y el estado epiléptico son complicaciones agudas que requieren cuidados intensivos. 8
Complicaciones Crónicas
- Vigilar el desarrollo de encefalitis autoinmune asociada con anticuerpos contra el receptor NMDA después de la infección aguda. 8
- Aproximadamente el 40% de los pacientes se recuperan con desarrollo normal o secuelas leves. 3
- Incluso con tratamiento apropiado, la mayoría de los pacientes no regresan a su estado neurológico basal previo. 8