Hubungan Manuver Valsalva Berulang dengan Rekurensi Varikokel
Tidak ada bukti langsung yang menunjukkan bahwa manuver Valsalva berulang menyebabkan rekurensi varikokel setelah perbaikan bedah, namun faktor anatomis seperti hipertensi vena renal kiri dan entrapment vena renal kiri merupakan prediktor kuat rekurensi varikokel.
Peran Manuver Valsalva dalam Diagnosis, Bukan Penyebab Rekurensi
Manuver Valsalva digunakan sebagai alat diagnostik untuk mendeteksi varikokel dengan meningkatkan tekanan intratorakal dan menyebabkan aliran balik vena, bukan sebagai faktor penyebab rekurensi 1, 2.
Pada pasien dengan varikokel, tekanan vena meningkat rata-rata 22 mm Hg selama manuver Valsalva dibandingkan dengan individu normal, menunjukkan adanya refluks vena dan hipertensi vena 1.
Ultrasonografi Doppler dengan manuver Valsalva dalam posisi berdiri meningkatkan kemampuan diagnostik varikokel, dengan diameter vena maksimal meningkat dari 2.8-3.8 mm saat istirahat menjadi 5.0-6.6 mm selama Valsalva 2.
Faktor Anatomis yang Memprediksi Rekurensi Varikokel
Entrapment vena renal kiri adalah prediktor paling signifikan untuk rekurensi varikokel setelah perbaikan bedah, dengan tingkat rekurensi 100% pada pasien dengan kondisi ini.
Pasien dengan entrapment vena renal kiri memiliki tingkat rekurensi varikokel yang jauh lebih tinggi (100% atau 16 dari 16 pasien) dibandingkan dengan pasien tanpa entrapment (20.1% atau 11 dari 68 pasien) setelah perbaikan bedah (p < 0.001) 3.
Kriteria diagnostik untuk entrapment vena renal kiri meliputi: diameter anteroposterior >1 cm dan kecepatan puncak <15 cm/detik pada bagian tengah vena renal kiri, serta diameter <0.2 cm dan kecepatan puncak >110 cm/detik (atau rasio diameter dan kecepatan >5) pada vena renal kiri antara aorta dan arteri mesenterika superior 3.
Perbedaan tekanan yang signifikan antara vena renal kiri dan vena kava inferior (>4 mmHg), serta opasifikasi vena adrenal atau ureter pada venografi, merupakan tanda prognostik buruk untuk rekurensi varikokel setelah embolisasi 4.
Rekomendasi Evaluasi Pra-Operatif
Semua pasien dengan varikokel harus dievaluasi secara rutin untuk keberadaan entrapment vena renal kiri sebelum perbaikan bedah menggunakan ultrasonografi Doppler warna 3.
Evaluasi harus mencakup pengukuran diameter dan kecepatan aliran vena renal kiri pada berbagai segmen untuk mengidentifikasi kompresi antara aorta dan arteri mesenterika superior 3.
Pada pasien dengan perbedaan tekanan vena renal kiri-vena kava inferior <3 mmHg, tingkat rekurensi setelah embolisasi sangat rendah (0 dari 16 pasien), sedangkan pada pasien dengan perbedaan >4 mmHg, tingkat rekurensi meningkat (2 dari 4 pasien) 4.
Pertimbangan Klinis Penting
Tidak ada bukti dalam literatur medis yang menunjukkan bahwa aktivitas sehari-hari yang melibatkan manuver Valsalva berulang (seperti mengangkat beban berat, mengejan, atau batuk) menyebabkan rekurensi varikokel setelah perbaikan yang berhasil.
Rekurensi varikokel lebih terkait dengan faktor anatomis yang sudah ada sebelumnya (seperti entrapment vena renal kiri atau hipertensi vena) daripada aktivitas pasca-operatif 4, 3.
Perbaikan varikokel pada pasien dengan entrapment vena renal kiri yang tidak dikoreksi akan mengalami kegagalan, sehingga identifikasi pra-operatif sangat penting untuk menghindari prosedur yang tidak efektif 3.