Origen de los Nervios para Bloqueo Periférico del Tobillo
Los cinco nervios bloqueados en un bloqueo periférico del tobillo se originan de dos fuentes principales: cuatro nervios provienen del nervio ciático (L4-S3) y un nervio proviene del nervio femoral (L2-L4). 1, 2, 3
Nervios Derivados del Nervio Ciático
Los siguientes cuatro nervios trazan su origen al nervio ciático y proporcionan la mayor parte de la inervación del pie 1, 4:
Nervio Tibial Posterior
- Origen: Rama terminal del nervio ciático (raíces L4-S3) 2, 3
- Ubicación en tobillo: Se localiza a 32.5 ± 8.9 mm (curvilíneo) desde el maléolo medial, a una profundidad de 9.2 ± 2.4 mm de la superficie cutánea 2
- Punto de referencia: Aproximadamente a medio camino entre el punto más prominente del maléolo medial y el borde posterior del tendón de Aquiles 2
- Inervación: Proporciona ramas articulares a los aspectos medial y posterior de la cápsula articular del tobillo 3
Nervio Peroneo Profundo (Fibular Profundo)
- Origen: Rama del nervio ciático a través del nervio peroneo común (raíces L4-S2) 2, 3
- Ubicación en tobillo: Se encuentra a 62.8 ± 11.1 mm (curvilíneo) desde el maléolo medial, a una profundidad de 7.4 ± 1.9 mm 2
- Punto de referencia: Entre los tendones del extensor hallucis longus y extensor digitorum longus en la mayoría de los especímenes 2
- Bloqueo: Se realiza a nivel del mediotarso en el cuarto compartimento fascial 4
- Inervación: Proporciona ramas articulares al aspecto anterior de la cápsula articular 3
Nervio Peroneo Superficial (Fibular Superficial) - Ramas Cutáneas
- Origen: Rama del nervio ciático a través del nervio peroneo común (raíces L4-S2) 2, 3
- Ramas específicas: Nervio cutáneo dorsal medial y nervio cutáneo dorsal intermedio 4
- Ubicación rama cutánea dorsal medial: 52.7 ± 7.3 mm (curvilíneo) desde el maléolo lateral, a 2.1 ± 0.6 mm de profundidad 2
- Punto de referencia: La rama cutánea dorsal medial se encuentra casi exclusivamente sobre el tendón del extensor digitorum longus 2
- Bloqueo: Se realiza subcutáneamente en el dorso del pie 4
- Inervación: Proporciona ramas articulares al aspecto lateral de la cápsula articular 3
Nervio Sural
- Origen: Rama del nervio ciático (raíces S1-S2) 2, 3
- Ubicación en tobillo: Se localiza a 27.9 ± 6.3 mm (curvilíneo) desde el maléolo lateral, a una profundidad de 5.2 ± 1.3 mm 2
- Punto de referencia: Aproximadamente a medio camino entre el punto más prominente del maléolo lateral y el borde posterior del tendón de Aquiles 2
- Bloqueo: Se realiza subcutáneamente a un ancho de dedo distal a la punta del maléolo lateral 4
- Inervación: Proporciona ramas articulares al aspecto lateral de la cápsula articular 3
Nervio Derivado del Nervio Femoral
Nervio Safeno
- Origen: Rama terminal del nervio femoral (raíces L2-L4) 1, 2, 3
- Ubicación en tobillo: Se encuentra a 24.4 ± 7.9 mm (curvilíneo) desde el maléolo medial, a una profundidad de 2.8 ± 1.1 mm 2
- Bloqueo: Se realiza subcutáneamente en el dorso del pie 4
- Inervación: Proporciona ramas articulares a los aspectos anterior y medial de la cápsula articular del tobillo 3
Consideración Clínica Importante sobre el Nervio Safeno
El bloqueo del nervio safeno NO es necesario en el 97% de las cirugías de bunion (hallux valgus), ya que su territorio sensorial se extiende solo hasta 57 ± 13 mm distal al maléolo medial, terminando 22 ± 11 mm proximal a la primera articulación tarsometatarsiana. 1
- En cirugía de antepié, el territorio del nervio safeno generalmente no alcanza el extremo proximal de la incisión quirúrgica planificada 1
- Solo en 3% de pacientes el área de inervación del nervio safeno alcanzó el extremo proximal de la incisión planificada 1
- Sin embargo, para anestesia completa del tobillo y procedimientos más proximales, los cinco nervios deben ser bloqueados 2, 3
Técnica Recomendada
Siempre utilice guía ecográfica para todos los bloqueos periféricos del tobillo para reducir el riesgo de toxicidad sistémica por anestésicos locales, mejorar la precisión de la colocación de la aguja y permitir volúmenes reducidos de anestésico local. 5, 6, 7
- El bloqueo guiado por ecografía del tobillo es una técnica altamente efectiva con éxito en cada bloqueo nervioso dentro de 10 minutos de la inyección 1
- El control fluoroscópico es necesario para bloqueos diagnósticos de articulaciones facetarias y sacroilíacas, pero no para bloqueos periféricos del tobillo 8, 9