What is the treatment approach for an elderly patient with dementia presenting with delirium, considering potential polypharmacy and medication side effects?

섬망 치료 가이드라인

초기 접근: 원인 제거가 최우선

섬망 치료의 핵심은 가역적 원인을 찾아 제거하는 것이며, 특히 치매 환자에서는 약물 검토와 비약물적 중재를 먼저 시행해야 합니다. 1

1단계: 즉시 확인해야 할 가역적 원인

• 약물 검토를 최우선으로 시행: 항콜린성 약물, 스테로이드, 벤조디아제핀을 중단하거나 감량합니다 1
• 통증 평가: 치매 환자는 언어적 표현이 어려우므로 비언어적 통증 신호(얼굴 찡그림, 신음, 저항)를 관찰하고 적절한 진통제를 투여합니다 1
• 감염 검사: 요로감염과 폐렴이 가장 흔한 유발 요인입니다 2
• 변비와 요폐 확인: 두 가지 모두 행동 증상을 악화시킵니다 2
• 탈수와 전해질 불균형 교정 2
• 감각 장애 해결: 보청기와 안경이 제대로 작동하는지 확인하고, 귀지 제거 등 가역적 원인을 해결합니다 1

2단계: 비약물적 중재 (약물 투여 전 필수)

비약물적 중재를 약물 치료보다 먼저 최대화해야 합니다. 1

• 재지남력 제공: 단순하고 반복적인 지시, 시계와 달력 배치, 가족 사진 활용 1
• 조기 보행: 수술 후 가능한 빨리 보행을 시작하고, 보행 불가능한 환자는 능동적 관절 운동을 시행합니다 1
• 수면 위생: 야간 간호 처치를 최소화하고, 투약 시간을 조정하여 수면을 방해하지 않으며, 소음을 줄입니다 1
• 신체 억제대 사용 최소화: 억제대는 섬망을 악화시킵니다 1
• 영양 상태 개선: 의치가 잘 맞는지 확인합니다 1

약물 치료: 중등도-중증 섬망

중등도 섬망 (경구 투여 가능)

중등도 섬망은 경구 할로페리돌, 리스페리돈, 올란자핀, 또는 쿠에티아핀으로 치료합니다. 1

• 할로페리돌: 0.5-1 mg 경구 또는 피하 투여, 필요시 1시간마다 반복 1

  • 노인이나 쇠약 환자는 0.25-0.5 mg으로 시작하여 점진적으로 증량 1
  • 파킨슨병이나 루이소체 치매 환자는 금기 (추체외로 증상 위험) 1
  • QTc 연장 가능성 모니터링 필요 1, 3

• 올란자핀: 2.5-5 mg 경구 또는 피하 투여 1

  • 노인 환자는 용량 감량 필요 1
  • 기립성 저혈압과 졸음 주의 1

• 쿠에티아핀: 25 mg 경구 투여 (즉시 방출형) 1

  • 진정 효과가 있어 야간 투여 고려 1
  • 추체외로 증상 위험이 낮음 1

• 리스페리돈: 0.5 mg 경구 투여 1

  • 6 mg/24시간 초과시 추체외로 증상 위험 증가 1

중증 섬망 (초조 동반)

중증 섬망과 초조는 할로페리돌, 올란자핀, 또는 클로르프로마진 같은 항정신병 약물로 치료합니다. 1

• 할로페리돌: 1-2 mg 근육주사 또는 정맥주사, 필요시 반복 4

  • 여러 경로로 투여 가능하고, 활성 대사산물이 적으며, 항콜린성 효과가 제한적 4
  • 진정이나 저혈압 효과가 다른 항정신병 약물보다 적음 4

• 클로르프로마진: 12.5-25 mg 경구 또는 직장 투여 1, 3

  • 정맥 투여시 저혈압 위험으로 침상 안정 환자에게만 사용 1
  • 노인 환자는 12.5-25 mg 저용량으로 시작 3
  • 추체외로 증상, 기립성 저혈압, QTc 연장 모니터링 3

불응성 초조

고용량 항정신병 약물에 불응하는 초조에는 로라제팜을 추가합니다. 1

• 로라제팜: 1 mg 피하 또는 정맥 투여 (최대 2 mg) 1
  • 항정신병 약물과 병용시 0.5-1 mg으로 감량 1
  • 노인 환자는 낙상 위험 증가 1
  • 중요: 항정신병 약물의 치료 농도가 있을 때 로라제팜을 추가해야 역설적 흥분을 예방할 수 있습니다 1

벤조디아제핀 사용 시 주의사항

벤조디아제핀은 섬망의 초기 치료로 사용하지 않습니다 (이미 복용 중인 환자 제외). 1

• 알코올이나 벤조디아제핀 금단 섬망에서만 단독 치료로 사용 1
• 치매 환자의 초조에는 내성, 중독, 인지 장애, 역설적 초조 위험으로 일상적 사용을 피합니다 2

특수 상황: 말기 환자

오피오이드 관련 섬망

• 오피오이드 용량 감량 또는 교체를 고려합니다 1
• 현재 오피오이드의 신경독성이 원인으로 의심되면 다른 오피오이드로 전환 1

불응성 섬망 (임종 환자)

• 항정신병 약물과 벤조디아제핀의 용량을 증량하거나 투여 경로를 변경합니다 1
• 불필요한 약물과 튜브를 제거합니다 1
• 완화 진정을 완화의료 전문의 및/또는 정신과 의사와 상담 후 고려할 수 있습니다 1

치매 환자의 항정신병 약물 사용 시 안전성

모든 항정신병 약물은 치매 관련 정신병 노인 환자에서 사망률을 1.6-1.7배 증가시킵니다. 2

• 심혈관 효과, 뇌혈관 이상반응, 낙상, 대사 변화 등 추가 위험 2
• 위험보다 이익이 클 것으로 예상되는 이유를 포함하여 논의와 의사결정 과정을 문서화해야 합니다 2
• 클로나제팜 같은 벤조디아제핀을 복용 중이면 2-4주에 걸쳐 점진적으로 감량하고 금단 증상을 면밀히 모니터링합니다 2

약물 용량 적정

증상 완화를 위해 최적의 용량까지 적정해야 합니다. 1

• 효과와 부작용을 지속적으로 평가하면서 용량 조절
• 노인 환자는 항상 저용량으로 시작하여 점진적으로 증량
• 다약제 복용 환자는 약물 상호작용 주의