What is the best treatment for a patient with severe gonarthrosis, joint effusion, and progressive pathology?

Prise en charge de la gonarthrose sévère avec épanchement articulaire

Pour ce patient présentant une gonarthrose sévère avec épanchement articulaire et progression documentée, je recommande une injection intra-articulaire de corticostéroïde à action prolongée comme traitement immédiat, suivie d'une évaluation pour un remplacement articulaire total du genou étant donné la sévérité radiologique et la progression de la maladie. 1, 2

Traitement immédiat de l'épanchement articulaire

L'injection intra-articulaire de corticostéroïde est le traitement de première ligne pour l'épanchement du genou avec douleur aiguë, particulièrement en présence de signes inflammatoires. 1, 2 Cette intervention procure un soulagement significatif de la douleur dans un délai de 1 à 2 semaines, avec des bénéfices qui durent généralement de 1 à 12 semaines. 3, 2

• Les études randomisées contrôlées démontrent que les corticostéroïdes intra-articulaires sont significativement plus efficaces que le placebo pour le soulagement de la douleur après une et quatre semaines (taille d'effet 1.27). 3
• L'efficacité est particulièrement marquée chez les patients présentant un épanchement articulaire, comme c'est le cas ici. 3
• Mise en garde importante: Le patient doit éviter la surcharge de l'articulation pendant 24 heures suivant l'injection. 2

Traitement pharmacologique concomitant

Pendant que vous évaluez pour la chirurgie, initiez un traitement pharmacologique structuré:

• Commencez par le paracétamol (acétaminophène) jusqu'à 4g/jour comme analgésique initial pour la douleur légère à modérée, qui est sûr pour une utilisation à long terme avec des effets secondaires minimes. 1, 2
• Si le paracétamol est insuffisant, ajoutez un AINS oral (comme le naproxène), particulièrement efficace en présence d'épanchement avec une taille d'effet médiane de 0.49. 1, 2
• Le naproxène a démontré une réduction de la douleur et de la sensibilité articulaire, une augmentation de l'amplitude de mouvement du genou, et une amélioration de la capacité à effectuer les activités quotidiennes chez les patients atteints de gonarthrose. 4

Traitement non-pharmacologique essentiel

Mettez en place simultanément des interventions non-pharmacologiques, qui sont recommandées par l'American College of Rheumatology et la European League Against Rheumatism:

• Éducation du patient sur la condition et sa prise en charge. 1, 2
• Exercices spécifiques à l'articulation, en particulier le renforcement du quadriceps, qui a démontré une efficacité dans le traitement de la gonarthrose. 1, 2, 5
• Réduction du poids si le patient est en surpoids. 1, 2
• Supports physiques tels que cannes, semelles orthopédiques ou orthèses de genou. 1, 2

Évaluation pour le remplacement articulaire

Étant donné la sévérité radiologique (pincement articulaire sévère, sclérose sous-chondrale, ostéophytes proéminents dans les trois compartiments) et la progression documentée de la pathologie, ce patient est un candidat pour le remplacement articulaire total du genou. 3

• Le remplacement articulaire doit être considéré chez les patients présentant des preuves radiographiques de gonarthrose avec douleur et incapacité réfractaires aux traitements conservateurs. 3
• Les revues systématiques concluent que le remplacement total du genou est un traitement sûr et efficace pour améliorer la qualité de vie, réduire la douleur et améliorer la fonction, avec des résultats bons ou excellents rapportés chez 89% des patients jusqu'à cinq ans après la chirurgie. 3
• Le consensus général parmi les chirurgiens orthopédiques pour une intervention chirurgicale comprend: (a) douleur quotidienne sévère et (b) preuve radiographique de pincement de l'espace articulaire - les deux critères étant présents chez ce patient. 3

Options pour les cas réfractaires avant la chirurgie

Si le patient n'est pas prêt pour la chirurgie ou si celle-ci doit être retardée:

• Les injections d'acide hyaluronique peuvent être considérées, bien qu'avec une taille d'effet relativement petite, pour les patients présentant un épanchement et une douleur persistants malgré les mesures conservatrices. 1, 2
• Le lavage articulaire plus injection de corticostéroïde intra-articulaire peut être envisagé pour un bénéfice supplémentaire en cas d'échec des injections simples. 1, 6
• Mise en garde: Évitez les injections de corticostéroïdes et d'acide hyaluronique dans les 3 mois précédant une chirurgie de remplacement du genou en raison d'un risque accru d'infection. 2

Pièges à éviter

• Ne retardez pas l'évaluation chirurgicale chez un patient présentant une gonarthrose sévère avec progression documentée - la qualité de vie et la fonction continuent de se détériorer. 3
• N'utilisez pas les AINS sans évaluer les facteurs de risque gastro-intestinaux et cardiovasculaires du patient. 3
• Ne comptez pas uniquement sur les injections de corticostéroïdes pour une prise en charge à long terme - leurs bénéfices sont relativement de courte durée (1-24 semaines). 3, 2