Dosificación de Insulina NPH en Pacientes Hospitalizados
Recomendación Principal
Para pacientes hospitalizados con diabetes que requieren insulina NPH, la dosis inicial debe calcularse en base al peso corporal (0.1-0.2 unidades/kg/día para hiperglucemia inducida por esteroides, o 60-80% de la dosis de insulina basal previa si se transiciona desde insulina intravenosa), administrándose en la mañana cuando se usa para cubrir el efecto hiperglucémico de los glucocorticoides, o dividida cada 8-12 horas para pacientes con nutrición enteral continua. 1, 2
Contexto Clínico y Consideraciones Especiales
Pacientes con Insuficiencia Renal
Los pacientes con función renal deteriorada requieren dosis más bajas de insulina basal debido al metabolismo reducido de la insulina. 3 La American Diabetes Association recomienda esquemas de dosificación basados en peso corporal con ajustes a la baja para insuficiencia renal. 3
Escenarios Específicos de Dosificación
1. Hiperglucemia Inducida por Esteroides
Dosis inicial: 0.1-0.2 unidades/kg/día de NPH, administrada en la mañana para coincidir con el pico hiperglucémico de los glucocorticoides que ocurre 4-6 horas después de la administración. 1, 4
Para glucocorticoides de alta dosis: Los requerimientos de insulina típicamente aumentan 40-60% por encima de la dosificación estándar. 1, 4
Momento de administración: La NPH debe administrarse concomitantemente con los esteroides porque su acción pico a las 4-6 horas coincide con el efecto hiperglucémico máximo del esteroide. 3, 1
Patrón hiperglucémico: La prednisona causa hiperglucemia desproporcionada durante el día, pero los niveles de glucosa frecuentemente se normalizan durante la noche independientemente del tratamiento. 3, 4
2. Nutrición Enteral Continua
Esquema de dosificación: NPH administrada cada 8 o 12 horas para cubrir las necesidades nutricionales, con la mayoría de especialistas favoreciendo el enfoque cada 8 horas para cobertura más estable. 2
Cálculo de dosis: Aproximadamente 1 unidad por 10-15 gramos de carbohidratos en la fórmula de alimentación enteral, sumado a los requerimientos basales. 2
Distribución de dosis: Para un esquema cada 8 horas, la dosis de medianoche debe ser aproximadamente 80% de las dosis diurnas (por ejemplo, 22 unidades a las 8 AM, 22 unidades a las 4 PM, 18 unidades a medianoche) porque la sensibilidad a la insulina aumenta durante la noche y el riesgo de hipoglucemia alcanza su pico entre medianoche y 6 AM. 2
Precaución crítica: Si la alimentación enteral se interrumpe, iniciar inmediatamente infusión de dextrosa al 10% para prevenir hipoglucemia, ya que la NPH tiene una duración de acción de 12-18 horas y continuará actuando incluso sin ingesta nutricional. 2
3. Transición desde Insulina Intravenosa
Protocolo de transición: Administrar insulina basal subcutánea 2-4 horas antes de descontinuar la insulina intravenosa. 3
Conversión de dosis: 60-80% de la dosis diaria de infusión ha demostrado ser efectiva. 3
4. Período Perioperatorio
Dosis preoperatoria: Administrar la mitad de la dosis de NPH o 75-80% de las dosis de análogos de acción prolongada la mañana de la cirugía. 3
Monitoreo: Verificar glucosa al menos cada 2-4 horas mientras el paciente está en ayuno y dosificar con insulina de acción corta o rápida según sea necesario. 3
Algoritmo de Ajuste de Dosis
Paso 1: Establecer Meta Glucémica
Rango objetivo: 80-180 mg/dL (4.4-10.0 mmol/L) para pacientes hospitalizados. 3, 2
Glucosa en ayuno objetivo: <130 mg/dL. 1
Glucosa diurna objetivo: 140-180 mg/dL. 1
Paso 2: Monitoreo Inicial
Frecuencia: Cada 2-4 horas mientras el paciente está en ayuno o durante las primeras 24-48 horas después de ajustes de dosis. 3, 1, 2
Momento crítico: Prestar atención especial a valores de tarde y noche cuando el efecto del esteroide alcanza su pico (para hiperglucemia inducida por esteroides). 4
Paso 3: Ajustes por Hiperglucemia
Para hiperglucemia persistente: Aumentar la dosis relevante de NPH en 2 unidades cada 3 días hasta alcanzar la glucosa objetivo sin hipoglucemia. 1, 2, 4
Si la glucosa en ayuno permanece elevada >130 mg/dL después de 3 días: Aumentar NPH en 2 unidades cada 3 días. 1
Para hiperglucemia diurna persistente con esteroides: Considerar dividir la dosis de NPH (2/3 en la mañana, 1/3 en la noche). 1, 4
Paso 4: Ajustes por Hipoglucemia
Si ocurre hipoglucemia (<70 mg/dL): Determinar la causa y si no se encuentra razón clara, reducir la dosis correspondiente de NPH en 10-20% inmediatamente sin esperar. 1, 2, 4
Predictor crítico: 84% de pacientes con "hipoglucemia severa" (<40 mg/dL) tuvieron un episodio previo de hipoglucemia (<70 mg/dL) durante la misma admisión, haciendo crucial la detección temprana. 3, 2
Patrón temporal: 78% de pacientes que usan insulina basal experimentan hipoglucemia con incidencia pico entre medianoche y 6 AM. 3
Falla común: A pesar del reconocimiento de hipoglucemia, 75% de pacientes no tuvieron cambio en su dosis de insulina basal antes de la siguiente administración. 3
Paso 5: Ajustes Durante Reducción de Esteroides
Reducción de NPH: 10-20% cuando se reducen los glucocorticoides para prevenir hipoglucemia. 1, 4
Momento de cambio: Los requerimientos de insulina típicamente disminuyen 20-40% durante 3-5 días a medida que la enfermedad aguda se resuelve. 2
Monitoreo proactivo: Si los valores de glucosa en ayuno o pre-corrección tienden por debajo de 120 mg/dL, reducir las dosis de NPH en 10-20% proactivamente. 2
Insulina Correctiva Complementaria
Escala de Corrección
Para pacientes sensibles a insulina: 1 unidad por cada 50 mg/dL por encima de 150 mg/dL. 2
Escala estándar:
Tipo de insulina: Usar insulina de acción rápida cada 4 horas (preferido) o insulina humana regular cada 6 horas para correcciones. 2
Insulina Prandial
Relación carbohidratos inicial: Aproximadamente 1:10 (1 unidad de insulina de acción rápida por 10g de carbohidratos). 4
Para hiperglucemia inducida por esteroides: Puede necesitarse corrección más agresiva en la tarde y noche cuando el efecto del esteroide alcanza su pico. 4
Para dosis altas de glucocorticoides: A menudo se necesitan dosis crecientes de insulina prandial y correctiva, a veces en cantidades extraordinarias, además de la insulina basal. 3
Errores Comunes a Evitar
1. Uso de Escala Móvil Sola
El uso exclusivo de insulina en escala móvil en el entorno hospitalario está fuertemente desaconsejado. 3 Un ensayo controlado aleatorizado demostró que el tratamiento basal-bolo mejoró el control glucémico y redujo las complicaciones hospitalarias comparado con insulina en escala móvil en pacientes de cirugía general con diabetes tipo 2. 3
2. Mezclas de Insulina Premezcladas
Las formulaciones de insulina premezclada (70/30 NPH/regular) no se recomiendan rutinariamente para uso hospitalario debido a hipoglucemia significativamente aumentada comparada con terapia basal-bolo, a pesar de control glucémico comparable. 3
3. Confiar Solo en Glucosa en Ayuno para Esteroides
No confiar únicamente en la glucosa en ayuno para guiar la dosificación de NPH en hiperglucemia inducida por esteroides, ya que esto llevará a subtratamiento de la hiperglucemia diurna e hipoglucemia nocturna potencial. 4
4. No Ajustar Durante Reducción de Esteroides
Evitar confiar únicamente en insulina de acción prolongada sin agregar NPH para hiperglucemia inducida por esteroides, ya que esto puede llevar a cobertura inadecuada de la hiperglucemia diurna. 4 Los requerimientos de insulina típicamente disminuyen rápidamente después de la descontinuación de esteroides, requiriendo ajustes de dosis prontos para evitar hipoglucemia. 4
5. Falta de Protocolo de Transición
Cuando se descontinúa insulina intravenosa, un protocolo de transición se asocia con menos morbilidad y menores costos de atención. 3
Consideraciones Especiales por Población
Pacientes Ancianos
Los pacientes ancianos requieren dosis iniciales de insulina más bajas debido al riesgo aumentado de hipoglucemia. 1 Una reducción del 20% en la dosis de NPH es apropiada dada la edad y el riesgo de hipoglucemia. 1
Diabetes Tipo 1
Para pacientes con diabetes tipo 1, un régimen de insulina con componentes basales y de corrección es necesario para todos los pacientes hospitalizados, con la adición de insulina prandial si el paciente está comiendo. 3 Mantener alguna cobertura de insulina basal incluso con descontinuación completa de esteroides para prevenir cetoacidosis diabética. 1
Pacientes con Alto IMC
Para pacientes con IMC más alto, los requerimientos de insulina por kilogramo pueden ser más altos que las recomendaciones estándar debido a resistencia a la insulina relacionada con obesidad. 1