Fisiopatología de la Disfunción del Eje Hipotálamo-Hipófisis-Suprarrenal Post-Cirugía Transesfenoidal
La cirugía transesfenoidal para adenomas hipofisarios causa disfunción del eje HPA por lesión quirúrgica directa de las células corticotropas normales, edema perioperatorio, y compromiso vascular de la hipófisis anterior, resultando en producción insuficiente de ACTH y consecuente insuficiencia suprarrenal secundaria. 1
Mecanismos Patofisiológicos Primarios
Lesión Quirúrgica Directa
- La manipulación quirúrgica durante la resección del adenoma lesiona las células corticotropas normales residuales, especialmente cuando el tumor es macroadenoma o tiene extensión supraselar. 2
- El trauma mecánico al tejido hipofisario sano circundante durante la resección causa necrosis celular inmediata y apoptosis retardada de las células productoras de ACTH. 2
- La perforación del seno esfenoidal incompletamente neumatizado en pacientes pediátricos no limita el procedimiento pero aumenta el riesgo de lesión hipofisaria. 2
Compromiso Vascular e Isquemia
- La interrupción de la circulación portal hipofisaria durante la cirugía causa isquemia del tejido adenohipofisario, afectando particularmente las células corticotropas que son metabólicamente activas. 2
- El edema postoperatorio comprime los vasos sanguíneos hipofisarios, perpetuando la isquemia durante días a semanas después de la cirugía. 1
- La invasión tumoral preoperatoria del tallo hipofisario predispone a mayor compromiso vascular durante la resección. 1
Inflamación y Edema Postoperatorio
- La respuesta inflamatoria postquirúrgica genera edema que comprime el tejido hipofisario residual, causando disfunción temporal o permanente del eje HPA. 1
- Los mediadores inflamatorios liberados durante la cirugía pueden suprimir directamente la síntesis de ACTH incluso en células corticotropas intactas. 2
Patrones Temporales de Disfunción
Insuficiencia Suprarrenal Temprana (Días 1-7)
- El 55% de los pacientes desarrollan insuficiencia suprarrenal en el período postoperatorio inmediato, principalmente por edema y trauma quirúrgico directo. 3
- Los niveles de cortisol sérico inmediatamente postoperatorios ≥15 μg/dL predicen función normal del eje HPA con sensibilidad del 98%. 4
- Un cortisol basal >400 nmol/L en el día 5 postoperatorio indica suficiencia del eje HPA, mientras que <100 nmol/L indica insuficiencia. 5
Insuficiencia Suprarrenal Tardía (Semanas a Meses)
- De 62 pacientes con prueba de Synacthen normal a la semana postoperatoria, 23 (37%) desarrollaron insuficiencia suprarrenal entre 1-3 meses después, demostrando que la atrofia suprarrenal secundaria requiere tiempo para manifestarse. 5
- El 21% de pacientes con insuficiencia suprarrenal temprana requieren reemplazo a largo plazo, mientras que el 79% recuperan función del eje HPA. 3
- La evaluación en el día postoperatorio 2, a las 6 semanas, y a los 12 meses es mandatoria para detectar disfunción tardía del eje HPA. 1
Factores de Riesgo Específicos
Factores Relacionados con el Paciente
- El sexo masculino se asocia significativamente con insuficiencia suprarrenal postoperatoria persistente (P = 0.001). 3
- La edad mayor de 50 años aumenta el riesgo de insuficiencia suprarrenal a largo plazo (P = 0.018). 3
- El sexo femenino es factor de riesgo para deficiencia de vasopresina y SIADH postoperatorio, no para insuficiencia suprarrenal. 1
Factores Quirúrgicos
- La fuga de líquido cefalorraquídeo intraoperatoria se correlaciona significativamente con insuficiencia suprarrenal postoperatoria persistente (P = 0.007). 3
- La colocación de drenaje después de la cirugía aumenta el riesgo de complicaciones endocrinas. 1
- La manipulación de la hipófisis posterior durante la cirugía incrementa el riesgo de disfunción del eje HPA. 1
Factores Tumorales
- Los macroadenomas (74.7% de casos) tienen mayor riesgo de causar insuficiencia suprarrenal postoperatoria que los microadenomas. 3
- La invasión tumoral del tallo hipofisario preoperatoriamente predispone a disfunción permanente del eje HPA. 1
Recuperación del Eje HPA
Predictores de Recuperación
- Tres umbrales críticos predicen recuperación del eje HPA: cortisol a los 30 minutos en la prueba de Synacthen preoperatoria ≥430 nmol/L, cortisol en el día postoperatorio 8 ≥160 nmol/L, y cortisol basal en la prueba de Synacthen a las 6 semanas ≥180 nmol/L. 1
- Un cortisol sérico del día de la cirugía ≥15 μg/dL tiene valor predictivo positivo del 99% para función normal del eje HPA a largo plazo. 4
- El cortisol medido a las 6 semanas postoperatorias tiene mayor área bajo la curva (AUC 0.808) que el cortisol del día 5 (AUC 0.740) para predecir función corticotropa intacta. 6
Cronología de Recuperación
- El 9% de pacientes con insuficiencia suprarrenal preoperatoria recuperan función del eje HPA después de la cirugía, presumiblemente por descompresión del tejido hipofisario normal. 6
- El 10.4% desarrollan nueva necesidad de sustitución hormonal postoperatoriamente. 6
- La insuficiencia suprarrenal a largo plazo se observa en el 30.9% de todos los pacientes sometidos a cirugía transesfenoidal. 6
Consideraciones Especiales en Enfermedad de Cushing
- Los pacientes con enfermedad de Cushing que tienen cirugía transesfenoidal exitosa requieren reemplazo con glucocorticoides hasta que el eje HPA se recupere, y la remisión se define típicamente como cortisol sérico postoperatorio <55 nmol/L (<2 μg/dL). 1
- Las mutaciones somáticas del gen USP8 se han implicado en más de un tercio de los corticotropinomas en la infancia, típicamente en pacientes femeninas con microadenomas corticotropos. 2
- Las aberraciones genómicas somáticas grandes en el ADN de corticotropinomas pediátricos pueden indicar una neoplasia más agresiva. 2
Trampa Clínica Crítica
En pacientes con insuficiencia suprarrenal e hipotiroidismo simultáneos, siempre se deben iniciar esteroides antes del reemplazo de hormona tiroidea para evitar precipitar una crisis suprarrenal. 1, 7