Is 55 Gy in 22 fractions a suitable radiotherapy regimen for a 3 cm sclerodermiform basal cell carcinoma on the dorsal aspect of the foot in an adult patient with no prior radiation exposure, who refuses surgical intervention?

Radiothérapie 55 Gy en 22 fractions pour carcinome basocellulaire sclérodermiforme de 3 cm sur le dos du pied

Non, 55 Gy en 22 fractions n'est PAS un schéma approprié pour ce cas, et la radiothérapie elle-même est formellement contre-indiquée pour un carcinome basocellulaire sur le pied.

Contre-indications absolues à la radiothérapie dans ce cas

La radiothérapie est explicitement contre-indiquée pour les carcinomes basocellulaires localisés sur les pieds, les mains et les organes génitaux. 1, 2

• Les régions à faible risque comme le tronc et les extrémités ne sont généralement pas traitées par radiothérapie 1
• Les pieds présentent un risque particulièrement élevé de complications de cicatrisation après radiothérapie 1
• Une étude rétrospective importante a documenté une cicatrisation altérée ou absente dans 33% des cas traités par radiothérapie sur les membres inférieurs, conduisant les auteurs à recommander formellement de ne pas utiliser la radiothérapie sur les lésions des jambes 1

Problèmes spécifiques avec le schéma proposé

Même si la radiothérapie n'était pas contre-indiquée, le schéma de 55 Gy en 22 fractions présente des problèmes majeurs:

• Ce fractionnement (2,5 Gy par fraction) ne correspond à aucun schéma standard recommandé pour le carcinome basocellulaire 3
• Les schémas hypofractionés recommandés par le National Comprehensive Cancer Network sont 55 Gy en 20 fractions (2,75 Gy/fraction) pour les tumeurs ≥2 cm 3
• Pour un fractionnement conventionnel privilégiant le résultat cosmétique, la dose recommandée est 64 Gy en 32 fractions 3
• Le schéma proposé se situe dans une zone intermédiaire non validée qui n'optimise ni l'efficacité tumorale ni le résultat cosmétique

Considérations supplémentaires pour ce cas

Type histologique à haut risque

• Le carcinome basocellulaire sclérodermiforme (morphéiforme) est un sous-type agressif nécessitant une évaluation complète des marges 4
• Ce sous-type infiltrant nécessite une attention particulière et une excision chirurgicale avec contrôle micrographique des marges (chirurgie de Mohs ou excision avec évaluation complète des marges) 1

Taille tumorale

• Une tumeur de 3 cm est considérée comme de taille importante et à haut risque 1
• Pour les tumeurs de cette taille en localisation à haut risque, la chirurgie micrographiquement contrôlée est le traitement de première ligne 1, 5

Recommandations thérapeutiques alternatives

La chirurgie de Mohs ou l'excision avec contrôle complet des marges par sections congelées peropératoires doit être fortement recommandée, malgré le refus initial du patient. 1

Options si le patient refuse absolument la chirurgie:

1. Réorientation vers une consultation chirurgicale spécialisée pour discuter des techniques de reconstruction minimisant la déformation 5
2. Discussion multidisciplinaire incluant dermatologie oncologique, chirurgie et oncologie médicale 5
3. Inhibiteurs de la voie Hedgehog (vismodegib ou sonidegib) peuvent être considérés pour les carcinomes basocellulaires localement avancés non opérables 6, 5

Pièges à éviter

• Ne jamais utiliser la radiothérapie sur les pieds en raison du risque élevé de complications de cicatrisation 1
• Ne pas accepter un schéma de fractionnement non standard sans justification claire basée sur des données probantes 3
• Ne pas traiter un carcinome basocellulaire sclérodermiforme sans contrôle histologique complet des marges 1, 4
• La radiothérapie présente des taux de récidive plus élevés que la chirurgie (7,5% vs 0,7%) et 56% des récidives surviennent plus de 5 ans après le traitement 2