What medications are contraindicated in an elderly patient with atrial flutter?

Medicações Contraindicadas em Idosos com Flutter Atrial

Em idosos com flutter atrial, as medicações contraindicadas incluem bloqueadores dos canais de cálcio não-diidropiridínicos (diltiazem, verapamil) em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada ou disfunção ventricular esquerda grave, dronedarone em pacientes com insuficiência cardíaca, e qualquer medicação que bloqueie o nó AV (beta-bloqueadores, bloqueadores de cálcio, digoxina) em pacientes com síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) e flutter atrial, pois podem precipitar fibrilação ventricular. 1, 2

Contraindicações Absolutas por Categoria

Pacientes com Síndrome de WPW e Flutter Atrial

• Evitar completamente: beta-bloqueadores, diltiazem, verapamil, digoxina, adenosina e lidocaína 1, 2, 3
• Razão: Estes agentes bloqueiam seletivamente o nó AV sem retardar a condução pela via acessória, podendo facilitar condução anterógrada pela via acessória durante o flutter atrial, resultando em aceleração da frequência ventricular, hipotensão ou fibrilação ventricular 1, 3
• Tratamento apropriado: Cardioversão elétrica imediata se houver comprometimento hemodinâmico 1, 2

Pacientes com Insuficiência Cardíaca ou Disfunção Ventricular

Bloqueadores de Cálcio Não-Diidropiridínicos:

• Contraindicados: Verapamil e diltiazem em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada/disfunção sistólica grave ou fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) <40% 1, 2
• Razão: Podem causar piora da insuficiência cardíaca, hipotensão e edema pulmonar devido aos efeitos inotrópicos negativos 1

Dronedarone:

• Contraindicado: Em idosos com insuficiência cardíaca 1
• Força da recomendação: Forte, com qualidade de evidência moderada 1

Cilostazol:

• Evitar: Em idosos com insuficiência cardíaca 1
• Força da recomendação: Forte 1

Medicações Antiarrítmicas Classe IC

Flecainida e Propafenone:

• Contraindicados em: 1
  • Doença do nó sinusal ou condução AV (sem marca-passo)
  • Choque cardiogênico
  • Cardiopatia estrutural (incluindo doença isquêmica)
  • Síndrome de Brugada
• Precaução crítica: Podem causar flutter atrial com condução AV 1:1, resultando em frequências ventriculares perigosamente rápidas 1, 2
• Regra obrigatória: Se utilizados, devem sempre ser coadministrados com agentes bloqueadores do nó AV para prevenir condução 1:1 2

Contraindicações Relativas e Precauções Especiais em Idosos

Critérios de Beers para Idosos

Medicações que Requerem Cautela (não absolutamente contraindicadas, mas potencialmente inapropriadas): 1

• Bloqueadores de cálcio não-diidropiridínicos: Risco de bradicardia ou síncope
• AINEs não-seletivos: Evitar em idosos com alto risco de acidentes cerebrovasculares ou insuficiência cardíaca
• Tiazolidinedionas: Evitar em idosos com insuficiência cardíaca
• Força da recomendação: Forte, com qualidade de evidência alta a moderada 1

Digoxina em Idosos

• Precauções: 1
  • Disfunção renal (comum em idosos)
  • WPW com flutter atrial (contraindicado)
  • Bloqueio AV maior que primeiro grau ou disfunção do nó sinusal (sem marca-passo)
• Ajuste de dose: Reduzir dose em 30-50% quando administrado com amiodarona e em 50% com dronedarone 1

Amiodarona em Idosos

• Não contraindicada, mas requer monitoramento rigoroso: 1
  • Doença do nó sinusal ou condução AV (sem marca-passo)
  • Doença pulmonar inflamatória
  • Disfunção hepática
  • Disfunção tireoidiana
  • Neuropatia periférica
• Efeitos adversos importantes: Bradicardia, prolongamento QT, toxicidade pulmonar, hepática, tireoidiana 1

Armadilhas Comuns a Evitar

Erro Crítico: Uso de Bloqueadores AV em Pré-Excitação

• Nunca usar verapamil, diltiazem ou beta-bloqueadores em pacientes com flutter atrial e WPW, pois podem precipitar fibrilação ventricular 2, 3
• Identificar sempre a presença de via acessória antes de iniciar terapia de controle de frequência 1

Erro: Subestimar Risco de Sangramento com Anticoagulação

• Idosos com flutter atrial têm risco de tromboembolismo similar à fibrilação atrial (média de 3% anualmente) 2
• Porém: Risco de sangramento aumenta significativamente com idade, especialmente após quedas 4
• Pacientes com CHA₂DS₂-VASc 0-2 e alto risco de quedas: Discutir riscos/benefícios da anticoagulação, pois risco de morte por hemorragia intracraniana pode exceder risco de AVC 4

Erro: Monoterapia Inadequada para Controle de Frequência

• Flutter atrial é mais difícil de controlar que fibrilação atrial 2
• Terapia combinada (ex: beta-bloqueador + digoxina) frequentemente necessária quando monoterapia falha 1, 3
• Evitar: Combinar beta-bloqueador com bloqueador de cálcio não-diidropiridínico em pacientes com FEVE reduzida devido a efeitos inotrópicos negativos aditivos 5

Erro: Não Avaliar Controle de Frequência Durante Exercício

• Não assumir controle adequado baseado apenas na frequência de repouso 5
• Meta: 60-80 bpm em repouso e 90-115 bpm durante exercício moderado 5
• Controle inadequado durante exercício é frequentemente perdido sem avaliação formal durante atividade 5

Algoritmo de Decisão para Seleção de Medicação

1. Avaliar estabilidade hemodinâmica:

• Se instável → Cardioversão sincronizada imediata (sem medicações) 2

2. Descartar WPW:

• Se WPW presente → Evitar todos os bloqueadores AV; considerar procainamida 1, 3

3. Avaliar função ventricular:

• Se FEVE <40% ou IC descompensada → Evitar verapamil/diltiazem e dronedarone 1, 2
• Preferir: Beta-bloqueadores (bisoprolol, carvedilol, metoprolol) ou amiodarona IV 2, 5

4. Se FEVE preservada e estável:

• Primeira linha: Beta-bloqueadores IV/oral ou diltiazem IV 2
• Segunda linha: Combinação com digoxina se monoterapia falhar 5

5. Considerar ablação por cateter:

• Taxa de sucesso >90% para flutter atrial típico 2
• Indicada para flutter sintomático refratário ou recorrente 2