What is the recommended management for a patient with a history of hypertension or heart failure experiencing a hypertensive crisis?

Gestione delle Crisi Ipertensive

Distinzione Critica: Emergenza vs Urgenza Ipertensiva

La distinzione fondamentale nelle crisi ipertensive è la presenza o assenza di danno d'organo acuto, non il valore assoluto della pressione arteriosa. 1

• Emergenza ipertensiva: PA >180/120 mmHg CON danno d'organo acuto (encefalopatia, ictus, infarto miocardico acuto, edema polmonare acuto, dissezione aortica) richiede ricovero immediato in terapia intensiva e terapia endovenosa 1, 2
• Urgenza ipertensiva: PA >180/120 mmHg SENZA danno d'organo acuto può essere gestita con farmaci orali e follow-up ambulatoriale 1, 3
• La velocità di aumento della PA può essere più importante del valore assoluto; i pazienti con ipertensione cronica tollerano spesso pressioni più elevate rispetto agli individui precedentemente normotesi 1, 2

Valutazione Iniziale del Danno d'Organo

Identificare immediatamente la presenza di danno d'organo acuto attraverso una valutazione mirata entro pochi minuti: 1, 2

Danno Neurologico

• Stato mentale alterato, sonnolenza, letargia che può precedere convulsioni e coma 1
• Cefalea con vomito multiplo, disturbi visivi 1
• Ictus ischemico o emorragia intracranica 1

Danno Cardiaco

• Dolore toracico suggestivo di sindrome coronarica acuta 1
• Edema polmonare acuto con insufficienza cardiaca sinistra 4, 1
• Dissezione aortica 1

Danno Renale

• Deterioramento acuto della funzione renale 1
• Microangiopatia trombotica ipertensiva 1

Danno Oftalmologico

• Emorragie retiniche bilaterali, essudati cotonosi, papilledema alla fundoscopia (ipertensione maligna) 1, 2

Gestione dell'Emergenza Ipertensiva

Ricovero e Monitoraggio

Tutti i pazienti con emergenza ipertensiva richiedono ricovero immediato in terapia intensiva con monitoraggio continuo della PA tramite linea arteriosa (Raccomandazione Classe I). 1, 2

Obiettivi di Riduzione della Pressione Arteriosa

Per la maggior parte delle emergenze ipertensive, ridurre la pressione arteriosa media del 20-25% entro la prima ora, poi se stabile a 160/100 mmHg nelle successive 2-6 ore, quindi normalizzare cautamente nelle 24-48 ore successive. 4, 1, 2

Evitare riduzioni acute eccessive >70 mmHg di PA sistolica, poiché possono precipitare ischemia cerebrale, renale o coronarica, particolarmente nei pazienti con ipertensione cronica che hanno alterata autoregolazione. 1, 2

Obiettivi Specifici per Condizioni Particolari

• Dissezione aortica acuta: PAS ≤120 mmHg entro 20 minuti, frequenza cardiaca <60 bpm 1, 2
• Sindrome coronarica acuta: PAS <140 mmHg immediatamente 1, 2
• Edema polmonare cardiogeno acuto: PAS <140 mmHg immediatamente 1, 2
• Ictus ischemico acuto: evitare riduzione della PA a meno che PA >220/120 mmHg; se necessario, ridurre la pressione arteriosa media del 15% in 1 ora 1
• Emorragia intracerebrale acuta: se PAS ≥220 mmHg, ridurre cautamente a 140-180 mmHg 1

Farmaci Endovenosi di Prima Linea

Nicardipina è il farmaco di prima scelta per la maggior parte delle emergenze ipertensive grazie alla sua titrabilità prevedibile e al mantenimento del flusso ematico cerebrale. 1, 2

Nicardipina

• Dosaggio: iniziare a 5 mg/ora in infusione EV, aumentare di 2,5 mg/ora ogni 15 minuti fino a un massimo di 15 mg/ora 1, 5
• Vantaggi: titolazione prevedibile, mantiene il flusso ematico cerebrale, non aumenta la pressione intracranica 1
• Indicazioni preferenziali: insufficienza renale acuta, ipertensione perioperatoria, encefalopatia ipertensiva 1
• Evitare in: insufficienza cardiaca acuta (può peggiorare l'edema polmonare) 1

Labetalolo

• Dosaggio: bolo EV iniziale di 10-20 mg in 1-2 minuti, ripetere/raddoppiare ogni 10 minuti fino a dose cumulativa massima di 300 mg; oppure infusione continua 2-8 mg/min 1, 2
• Vantaggi: controlla simultaneamente frequenza cardiaca e PA, azione combinata alfa e beta-bloccante 1
• Indicazioni preferenziali: dissezione aortica acuta, encefalopatia ipertensiva, eclampsia/preeclampsia, coinvolgimento renale 1, 2
• Controindicazioni: malattia reattiva delle vie aeree, BPCO, blocco cardiaco di 2° o 3° grado, bradicardia grave, insufficienza cardiaca scompensata 1

Nitroglicerina

• Dosaggio: 5-100 mcg/min in infusione EV 1
• Indicazioni preferenziali: sindrome coronarica acuta, edema polmonare acuto 1, 2
• Vantaggi: riduce il precarico e il postcarico, migliora la perfusione coronarica 1

Nitroprussiato di Sodio

• Dosaggio: 0,25-10 mcg/kg/min in infusione EV 4, 6
• Utilizzare solo come ultima risorsa a causa del rischio di tossicità da cianuro con uso prolungato (>48-72 ore) o insufficienza renale 1, 2
• Indicazioni: edema polmonare cardiogeno acuto, dissezione aortica (in combinazione con beta-bloccanti) 1

Selezione del Farmaco Basata sulla Condizione Specifica

Edema Polmonare Acuto con Ipertensione

L'edema polmonare acuto associato a crisi ipertensiva ("flash pulmonary edema") richiede intervento immediato con nitroglicerina EV come agente di prima linea. 4, 1

• Trattamento iniziale: terapia con O2, CPAP o ventilazione non invasiva se necessario 4
• Farmaci: nitroglicerina EV (riduce precarico e postcarico) o nitroprussiato 4, 1
• Diuretici dell'ansa: somministrare se il paziente è chiaramente sovraccarico di liquidi con storia lunga di insufficienza cardiaca 4
• Evitare beta-bloccanti in presenza di edema polmonare concomitante 4
• Obiettivo PA: PAS <140 mmHg immediatamente 1

La funzione sistolica è spesso preservata in questi pazienti, mentre sono frequentemente presenti anomalie diastoliche con ridotta compliance ventricolare sinistra 4

Dissezione Aortica Acuta

• Farmaci: esmololo più nitroprussiato/nitroglicerina 1, 2
• Sequenza critica: il beta-blocco deve precedere il vasodilatatore per prevenire tachicardia riflessa 1
• Obiettivo: PAS ≤120 mmHg entro 20 minuti, frequenza cardiaca <60 bpm 1, 2

Intossicazione da Cocaina/Amfetamine

• Prima linea: benzodiazepine 1, 3
• Se necessario ulteriore controllo della PA: fentolamina, nicardipina o nitroprussiato 1
• Evitare assolutamente beta-bloccanti (possono causare vasocostrizione alfa non contrastata) 1

Eclampsia/Preeclampsia

• Farmaci: idralazina, labetalolo o nicardipina 1, 2
• Assolutamente controindicati: ACE-inibitori, ARB, nitroprussiato 1

Farmaci da Evitare nelle Emergenze Ipertensive

Non utilizzare mai nifedipina a rilascio immediato a causa di cadute precipitose imprevedibili della PA e tachicardia riflessa che può causare ictus e morte. 1, 3, 7, 8, 9

• Idralazina: risposta imprevedibile, durata prolungata, non come prima linea 1
• Nitroprussiato di sodio: utilizzare solo come ultima risorsa per rischio di tossicità da cianuro 1, 2, 7, 8, 9

Gestione dell'Urgenza Ipertensiva

I pazienti con urgenza ipertensiva NON richiedono ricovero ospedaliero né farmaci endovenosi; gestire con terapia orale e follow-up ambulatoriale entro 2-4 settimane. 1, 3, 2

Farmaci Orali di Prima Linea

I tre agenti orali preferiti per l'urgenza ipertensiva sono captopril, labetalolo e nifedipina a rilascio prolungato. 1, 3, 2

Captopril (ACE-inibitore)

• Deve essere iniziato a dosi molto basse per prevenire cadute improvvise della PA 3, 2
• I pazienti sono spesso ipovolemici da natriuresi da pressione 1

Labetalolo Orale

• Meccanismo d'azione duale (alfa e beta-blocco) 3, 2

Nifedipina a Rilascio Prolungato

• Utilizzare SOLO la formulazione a rilascio prolungato/retard 3, 2
• Mai utilizzare nifedipina a breve durata d'azione per rischio di cadute incontrollate della PA che possono causare ictus e morte 3, 2

Obiettivi di Riduzione della PA

• Ridurre la PAS di non più del 25% entro la prima ora 1, 3
• Poi, se stabile, a <160/100 mmHg nelle successive 2-6 ore 1, 3
• Normalizzare cautamente nelle 24-48 ore successive 1, 3

Monitoraggio

• Periodo di osservazione di almeno 2 ore per valutare l'efficacia e la sicurezza della riduzione della PA 3, 2
• Follow-up frequente (almeno mensile) fino al raggiungimento della PA target 1

Errori Comuni da Evitare

Non trattare l'ipertensione asintomatica grave come un'emergenza; la maggior parte dei pazienti ha urgenza, non emergenza, e il trattamento EV aggressivo può causare danno. 3

• Non utilizzare farmaci EV per l'urgenza ipertensiva: questi sono riservati esclusivamente alle emergenze ipertensive con danno d'organo acuto 3, 2
• Non normalizzare acutamente la PA: i pazienti con ipertensione cronica hanno alterata autoregolazione e la normotensione acuta può causare ischemia cerebrale, renale o coronarica 4, 1, 2
• Non confondere l'emorragia sottocongiuntivale con la retinopatia ipertensiva maligna: quest'ultima richiede emorragie retiniche bilaterali, essudati cotonosi o papilledema 1
• Circa un terzo dei pazienti con PA elevata si normalizza prima del follow-up, e la riduzione rapida della PA può essere dannosa 3

Gestione Post-Stabilizzazione

Dopo la stabilizzazione, effettuare screening per cause di ipertensione secondaria, poiché il 20-40% dei pazienti con ipertensione maligna ha cause identificabili. 1, 2

• Cause secondarie da considerare: stenosi dell'arteria renale, feocromocitoma, aldosteronismo primario, malattia parenchimale renale 1, 2
• Affrontare la non aderenza ai farmaci, il fattore scatenante più comune delle emergenze ipertensive 1, 2
• Transizione a terapia orale con combinazione di bloccanti del sistema renina-angiotensina, calcio-antagonisti e diuretici 1
• Target PA <130/80 mmHg per la maggior parte dei pazienti 1
• Follow-up frequente (almeno mensile) fino al raggiungimento della PA target e regressione del danno d'organo 1, 2