What are the primary considerations for anesthesia in a patient with valvular heart disease, suspected malignancy, and a Karnofsky Performance Status (KPS) of 90, who has occasional premature ventricular contractions (PVCs), mild tricuspid regurgitation (TR), and a left ventricular ejection fraction (LVEF) of 68%?

Konsiderasi Anestesi pada Pasien dengan Valvular Heart Disease

Pada pasien dengan penyakit katup jantung yang menjalani operasi nonkardiak, manajemen anestesi harus disesuaikan dengan jenis lesi katup spesifik, dengan fokus utama pada pemeliharaan preload yang adekuat, menghindari takikardia, dan mempertahankan irama sinus serta resistensi vaskular sistemik yang sesuai. 1

Prinsip Patofisiologi Dasar

Lesi Stenosis (Aortic Stenosis/Mitral Stenosis)

• Pasien dengan stenosis katup memiliki komplians ventrikel kiri yang berkurang, membuat pengisian ventrikel sangat bergantung pada preload dan kontraksi atrium 1
• Takikardia harus dihindari secara khusus karena kombinasi periode pengisian diastolik yang memendek dan ventrikel kiri yang kaku mengakibatkan pengisian LV yang tidak adekuat dan penurunan cardiac output 1, 2
• Irama sinus harus dipertahankan dan laju ventrikel dikontrol—pada pasien dengan onset akut takikardia supraventrikular atau atrial fibrilasi yang menjadi hipotensi, kardioversi tersinkronisasi harus segera dilakukan 1
• Penurunan resistensi vaskular sistemik dapat mengurangi tekanan darah diastolik dan aliran darah koroner, menyebabkan iskemia miokard 1, 2

Lesi Regurgitasi (Aortic/Mitral Regurgitation)

• Pasien dengan lesi regurgitasi mengalami volume overload LV kronik—penurunan afterload sistemik akan meningkatkan output LV sistemik dan mengurangi volume regurgitan 1
• Pasien dengan lesi katup regurgitan lebih cocok menerima anestesi regional karena kombinasi anestesi neuraksial dengan opioid menghasilkan vasodilatasi sistemik yang menguntungkan 1
• Preload harus dipertahankan, terutama pada lesi regurgitasi kronik, karena terdapat volume LV yang lebih besar dan peningkatan komplians diastolik 1

Tricuspid Regurgitation (Relevan untuk Kasus Ini)

• TR ringan dengan LVEF 68% umumnya ditoleransi dengan baik, namun perhatian khusus diperlukan untuk menghindari peningkatan tekanan atrium kanan 1, 3
• Monitoring tekanan vena sentral atau pulmonal dan ukuran serta fungsi ventrikel kiri harus dilakukan dengan kateter invasif atau ekokardiografi 1

Evaluasi Preoperatif

Penilaian Diagnostik

• TTE diindikasikan pada pasien yang dievaluasi untuk operasi nonkardiak ketika murmur sistolik yang mengarah ke stenosis katup hadir, untuk evaluasi severitas stenosis dan fungsi sistolik LV 1
• Data ekokardiografi lain yang berguna dalam perencanaan operatif meliputi fungsi sistolik LV dan estimasi tekanan sistolik arteri pulmonal 1

Pertimbangan untuk PVC Occasional

• PVC occasional dengan LVEF 68% umumnya tidak memerlukan terapi khusus perioperatif, namun monitoring EKG kontinyu diperlukan 1
• Hindari faktor pencetus seperti hipokalemia, hipomagnesemia, dan stimulasi simpatis berlebihan 1

Manajemen Intraoperatif

Monitoring Hemodinamik

• Untuk operasi risiko sedang dengan penyakit katup asimtomatik, monitoring hemodinamik intraoperatif dan pascaoperatif yang sesuai adalah wajar 1
• Monitoring ukuran ruang LV dengan TEE intraoperatif dapat sangat berguna 1
• Penggantian volume yang adekuat dengan panduan dari tekanan vena sentral atau pulmonal atau indeks pulsatilitas dinamik harus dilakukan 1

Pemilihan dan Titrasi Agen Anestesi

• Pendekatan anestesi dan agen anestesi harus dipilih untuk menghindari hipotensi sistemik 1
• Anestesi umum dapat ditoleransi dengan baik, dan pilihan agen anestesi harus dititrasi dengan hati-hati 1, 2
• Efek merugikan potensial dari pendekatan anestesi harus dipertimbangkan, seperti peningkatan akut afterload yang diinduksi laringoskopi, intubasi trakea, atau stimulasi bedah 1

Manajemen Tekanan Darah

• Phenylephrine atau norepinephrine dapat digunakan untuk meningkatkan tekanan darah—keduanya tidak mempengaruhi fungsi sistolik dan diastolik LV secara merugikan 1
• Hipertensi sistemik harus ditangani secara preferensial dengan dilator arterial seperti calcium channel blocker kerja pendek, bukan agen penurun preload seperti nitrogliserin 1, 2

Manajemen Cairan dan Preload

• Volume intravaskular harus dititrasi pada tingkat yang memastikan cardiac output ke depan yang adekuat tanpa peningkatan berlebihan tekanan atrium kiri 1
• Perhatian khusus pada pemberian cairan intravena yang bijaksana untuk menghindari peningkatan tekanan atrium kiri dan tekanan kapiler pulmonal yang dapat memicu edema pulmonal akut 1

Manajemen Pascaoperatif

Monitoring Berkelanjutan

• Perubahan keseimbangan cairan terus terjadi pascaoperatif, sehingga pertimbangan intraoperatif ini berlaku pada periode pascaoperatif 48-72 jam serta selama prosedur 1
• Untuk pasien dengan stenosis katup sisi kiri berat yang memerlukan operasi nonkardiak darurat, pasien harus dikelola oleh ahli anestesi kardiovaskular dengan monitoring hemodinamik invasif atau imaging TEE intraoperatif dan tetap dalam setting monitoring intensif selama 48-72 jam pascaoperatif 1

Pertimbangan Khusus untuk Kasus Ini

Profil Risiko Pasien

• Dengan KPS 90, TR ringan, dan LVEF 68%, pasien ini memiliki risiko perioperatif yang relatif rendah untuk komplikasi kardiak 1
• Keganasan yang dicurigai memerlukan evaluasi risiko-manfaat antara penundaan operasi untuk optimalisasi kardiak versus urgensi onkologis 1

Rekomendasi Praktis

• Pertahankan irama sinus dan kontrol laju jantung 1, 2
• Hindari takikardia dan hipotensi sistemik 1, 2
• Gunakan monitoring hemodinamik yang sesuai (minimal tekanan arteri invasif dan CVP) 1
• Pertimbangkan TEE intraoperatif jika tersedia untuk panduan manajemen cairan dan penilaian fungsi ventrikel 1
• Titrasi agen anestesi dengan hati-hati untuk mempertahankan stabilitas hemodinamik 1, 2
• Siapkan vasopresor (phenylephrine atau norepinephrine) untuk manajemen hipotensi 1